Sondas de polivinilo con catéteres perfundidos de extremidad abierta Para la práctica de la manometría colónica proponemos el empleo de una sonda (marcas comerciales habituales) con diámetro externo de 4.8mm., que incluye 8 catéteres de 0.8 mm. de diámetro interno dispuestos alrededor de una luz central de 1.8mm. de diámetro (figura1). Cada catéter está provisto de un orificio distal abierto lateralmente, junto al que se coloca un marcador metálico que ocluye su luz desde el margen distal del orificio. La distancia entre cada orificio es de 15 cm. Para la manometría limitada al sigma se pueden emplear sondas con menos número de catéteres y con los orificios más próximos (distancia entre orificios: 5-10cm.). Cuando se desee conocer la distancia exactade los puntos de registro al margen anal es necesario marcar convenientemente la sonda. Sondas con microtraductores. La sonda comercialmente disponible (Gealtec Ltd) está provista de 5 microtraductores distantes entre sí 5 cm. El más distal se ubica a 5 cm. del extremo de la sonda. La sonda debe estar provista de una marca a 40 cm. de su extremidad distal y otra a 45 cm. para que en la manometría sigmoidea, al retirar la sonda tras su introducción, la visualización de la marca a 45cm. en el margen anal externo. La calibración de los sensores se realiza siguiendo las instrucciones específicas del fabricante.

Similar al empleado en la manometría esofágica convencial (marcas comerciales habituales): hidroneumocapilar de baja distensibilidad, con Dp/Dt>300mmHg/seg. Perfusión con agua bidestilada a un flujo constante de 0.1-0.2 ml/minuto para registros de larga duración, y de 0.3 ml/minuto para registros de corta duración.

Figura 1: Esquema de la sonda empleada en la manometría de regiones colónicas proximales.

Similares a los empleados en la manometría esofágica. Se deben situar a la altura de la aurícula derecha.

Polígrafo convencional para registro en papel continuo, con selección de fondos de escala (la unidad de medida es el mmHg), de velocidad variable (0.5 mm/seg. en estudios prolongados y 1mm/seg. en estudios de corta duración) y marcador de eventos. Polígrafo con registro en pantalla de ordenador (PC compatible y software) y alamcenamiento en memoria sólida (discos magnéticos convencionales) cuando se practique análisis automatizado de los registros.

Para facilitar la introducción de la sonda vía rectal en los estudios manométricos proximales, el colon se prepara previamente mediante una dieta extenta de residuos durante 48 horas y enemas de limpieza (1.5 litros de agua tibia con 2 cucharadas de bicarbonato) administrados 48 y 12 horas antes de la prueba. En los estudios rectosigmoideos, la preparación consiste únicamente en un pequeño enema de agua (250ml.) tres horas antes de iniciar el estudio. Cuando se pretende estudiar desde el colon proximal al sigma es útil premedicar con 10 mg. de diacepam oral 1 hora antes del inicio de la introducción de la sonda, que se realiza con la ayuda de un colonoscopio. En el caso de la exploración rectosigmoidea puede practicarse sin premediación.

Para la práctica de la manometría colónica simultáneamente en regiones proximales y distales del colon proponemos introducir la sonda mediante el siguiente procedimiento (figura 2): se realiza una colonoscopia con mínima insuflación de aire, haciendo avanzar el endoscopio lo más proximalmente posible en el interior del colon.

Figura 2: Procedimiento de la sonda de manometría en los registros colónicos proximales.

Una vez alcanzado el nivel colónico deseado se hace progresar una guía flexible radiopaca de teflón a través del canal operativo del endoscopio. Tras asomar por el extremo distal del mismo se hace avanzar en el interior del colon lo más proximalmente posible evitando su acodamiento (figura 2-1). A continuación se retira el endoscopio, introduciendo simultáneamente la guía para evitar su arrastre (figura 2-2). Extraido el endoscopio se introduce la sonda de manometría haciendo progresar su luz central, bien lubrificada, por la guía (figura 2-3). En los estudios prolongados antes de retirar la guía (figura 2-3) se comprobará radiológicamente su ubicación para determinar posibles desplazamientos al final del estudio y para valorar si es posible mejorar su ubicación mediente la movilización externa bajo control radioscópico. Para la introducción de la sonda en estudios rectosigmoideos se pueden emplear varios procedimientos. Uno de ellos consiste en hacer progresar simultáneamente el fibroscopio y la sonda sujeta por su extremo distal por una pinza de biopsia introducida por el canal operativo del endoscopio, procurando una constante lubricación (sin anestésico) del canal anal. Una vez alcanzado el sigma se retira el endoscopio controlando permanentemente la posición de la sonda para no arrastrarla, insistiendo en la lubricación del canal anal y aspirando la mayor cantidad de aire posible. Otro procedimiento alternativo consiste en introducir la sonda a través de un rectosigmoidoscopio rígido, sin insuflación de aire, que posteriormente se retira cuidadosamente. Una vez colocada la sonda se fija externamente a la nalga del sujeto con esparadrapo cuidando que quede de tal modo que no pueda ser arrastrada con los movimientos.

Los estudios manométricos practicados simultáneamente en regiones proximales y distales del colon y durante períodos de tiempo prolongados (24 horas) permiten conocer y comparar los diversos comportamientos motores de las distintas regiones colónicas., así como caracterizar su marcada variabilidad temporal. Ello puede ayudar a un mejor conocimiento de los patrones motores colónicos normales y a la identificación de las alteraciones motoras presentes en las distintas afecciones colónicas. Proponemos el desarrollo de este tipo de estudios según el esquema que se muestra en la figura 3. Previamente al inicio del estudio el sujeto permanecerá 12 horas en ayunas y se retirará 48 horas antes toda medicación que pueda alterar la motilidad colónica. Tras la introducción de la sonda mediante el procedimiento descrito anteriormente se deja transcurrir un período de adaptación de 3 horas tras el cual, a las 12 horas del primer día, se inicia el registro continuo de 24 horas hasta las 12 horas del segundo día. Durante el registro los sujetos permanecen en decúbito supino y sólo se les permite adoptar una posición semisentada durante las comidas y realizar cambios de posición llevados a cabo sin brusquedad para evitar desplazamientos de la sonda.

Figura 3: Representación esquemática del desarrollo del estudio manométrico colónico de 24 horas.

Durante la prueba se administra una comida de 1000 kcal. a las 14 horas, una cena de 1000 kcal. a las 21 horas y un desayuno de 500 kcal. a las 8 horas del segundo día, que deben consumir en aproximadamente 10-15 minutos. La composición detallada de cada una de las comidas de prueba utilizadas, así como sus principios immediatos y contenidos calóricos se detalla en la tabla I. Se permite el sueño durante 7 horas, desde las 24 horas del primer día hasta las 7 horas del segundo día, creando las condiciones adecuadas de luminosidad y aislamiento acústico que garanticen la máxima continuidad posible del sueño dentro de las lógicas limitaciones impuestas impuestas por la naturaleza del estudio. Es conveniente que todo período de registros sea estrechamente vigilado por el observador para constatar los eventos significativos, tanto motores como artefactos, a la hora de interpretar los trazados. Para facilitar este objetivo es útil que el sujeto cumplimente un diario de acontecimientos (síntomas, sensaciones, ...) durante el registro. Al finalizar el estudio y antes de retirar la sonda, se realiza un nuevo control radiológico para detectar posibles desplazamientos de la misma durante la prueba, que pudieran alterar la interpretación de los registros. Dada la relativa inaccesibilidad del colon, que dificulta la introducción de las sondas de manometría, la mayoría de los estudios se practican a nivel rectosigmoideo analizando la actividad motora en condiciones basales y postestimulación durante períodos de tiempo variables pero generalmente breves. También para este tipo de estudios el sujeto permanecerá en ayunas desde 12 horas antes de su inicio y abandonará al menos 48 horas antes toda medicación que pueda alterar la motilidad clónica. Tras la introducción de la sonda se deja transcurrir un período de adaptación de al menos 30 minutos. A partir de este punto el desarrollo del estudio dependerá del aspecto de la función motora colónica que se pretenda analizar. El estudio de la actividad motora basal puede practicarse con un registro de 30 minutos de duración. Para el estudio de la respuesta motora del colon al estímulo de la comida se practica, tras el registro basal, uno postprandial de 90 minutos de duración a partir del inicio de la ingesta. La comida, que se ingerirá en un máximo de 10-15 minutos, debe reunir una serie de requisitos en cuanto a contenido calórico y proporción de principios inmediatos integrantes (similar a la administrada a las 14 horas durante el estudio manométrico prolongado de 24 horas de duración-Tabla 1-). El desarrollo de los estudios farmacológicos vendrá determinado por las características farmacocinéticas del fármaco analizado y por el tipo de comportamiento motor que se investigue.

COMIDA

PRODUCTO	PESO (GR)	KCAL	PROTEINAS (GR)	LÍPIDOS (GR)	H.CARBONO (GR)
PAN	70	177	5.74	0,84	37.5
MANTEQUILLA	60	429	0,36	48,6	0,42
TERNERA	150	158	28,5	18	0
YOGUR	125	73	6	4.75	5.62
AZUCAR	20	77	0	0	19.9
TOTAL		1014	40.7	72.19	61.64

CENA

PRODUCTO	PESO (GR)	KCAL	PROTEINAS (GR)	LÍPIDOS (GR)	H.CARBONO (GR)
PAN	70	177	5.74	0,84	37.5
MAHONESA	40	286	0,44	31.56	0,42
HUEVO	96	154	12.2	11	0
LECHE (ml)	300	192	9.6	11.1	5.62
AZUCAR	20	77	0	0	19.9
QUESO	40	111.3	5.47	8.96	2.31
TOTAL		997.3	33.45	63.46	75.51

DESAYUNO

PRODUCTO	PESO (GR)	KCAL	PROTEINAS (GR)	LÍPIDOS (GR)	H.CARBONO (GR)
LECHE (ml)	300	192	9,6	11.1	13.8
AZUCAR	20	77	0	0	19.9
GALLETAS	50	205	3.8	5	38.4
TOTAL		474	13.4	16.1	7.21

El análisis cuantitativo de los trazados se basa en la medida de la duración y la amplitud de cada una de las ondas presivas menores de 3 mmHg. A partir de estos datos pueden calcularse una serie de parámetros:

1. Frecuencia media/minuto, duración media (seg.) y amplitud media (mmHg) de las ondas.
2. Porcentaje de actividad motora en relación al tiempo de registro: (suma total de la duración de las ondas en segundos/duración total del período de registro) x 100.
3. Indice de Motilidad, valor que pretende expresar la actividad motora global durante un período de tiempo determinado integrando tanto la duración como la amplitud de las variaciones presivas intraluminales. Se puede calcular de diversas formas, como se muestra en la figura 4-2.

Estos cálculos pueden practicarse manualmente, en cuyo caso es conveniente que se realicen siempre por la misma persona para evitar errores interobservador, o automatizadamente.

Se practica mediante la inspección visual de los registros manométricos, determinando la presencia y características de una serie de fenómenos presivos:

1. Actividad Contractil Propagada, representada por las que denominamos Contracciones Propagadas de Elevada Amplitud: variaciones presivas de elevada amplitud (arbitrariamente >40 mmHg) que se presentan de manera sucesiva en dos o más puntos de registro consecutivos.
   Se pueden analizar los siguientes parámetros: amplitud, expresada en mmHg y calculada restando la presión basal del pico de la onda presiva; duración, expresada en segundos y determinada como el tiempo transcurrido desde el ascenso presivo inicial hasta el retorno a la presión basal; velocidad de propagación, en cm/seg y calculada desde el espacio conocido entre dos puntos de registro adyacentes y el tiempo transcurrido entre el inicio de las ondas presivas consecutivas; incidencia a lo largo del registro; patrón de presentación esporádico o en descargas.
   

   Figura 4: 1) Medida de la amplitud (0) y Duración (d) de las ondas presivas 2) Proce

2. Actividad Contráctil No Propagada, reconocible por la naturaleza fásica de las variaciones presivas, generalmente de baja amplitud, y la ausencia de propagación aparente entre los diferentes puntos de registro.
   Cuando las variaciones presivas se presenten con una frecuencia identificable podemos determinar:
   • Porcentaje del tiempo de registro ocupado por este tipo de actividad contráctil.
   • Bandas de frecuencia reconocibles y distribución porcentual de cada una de ellas.
   Cuando las variaciones presivas no muestren tal frecuencia identificable valoraremos:
   • Porcentaje del tiempo de registro ocupado por este tipo de actividad contráctil.
   • Presencia de patrones de presentación identificables (esporádico, en descargas,…).

Dada la marcada variabilidad de la motilidad del colon y, consecuentemente, de los parámetros que se utilizan para valorar los registros manométricos colónicos, no se pueden utilizar valores de normalidad universales. Por ello, para los estudios manométricos del colon cada grupo de trabajo debe obtener sus valores de normalidad. Este hecho enfrenta al problema de la selección de voluntarios sanos. Nosotros, como otros autores, utilizamos los siguientes criterios para seleccionar a los voluntarios sanos:

• Presentar un hábito intestinal normal, considerando como tal el caracterizado por una frecuencia defecatoria entre 3 defecaciones/día y 3 defecaciones/semanas de heces de consistencia normal, expulsadas sin esfuerzo o como máximo con esfuerzo moderado en menos del 25% de las defecaciones..
• Ausencias de sintomatología digestiva o sugestiva de cualquier otro tipo de patología..
• No toma de medicación que pueda alterar la motilidad gastrointestinal..
• Ausencia de antecedentes de intervenciones quirúrgicas abdominales (exceptuando apendicectomía y colecistectomía) o de cirurgía mayor extraabdominal..