Caso clínico
Varón de 45 años sin antecedentes de interés derivado a las consultas de Digestivo por pirosis de años de evolución con mala respuesta a inhibidores de la bomba de protones (IBP). Se realiza gastroscopia sin hallazgos. En el último año asocia prácticamente a diario regurgitaciones alimentarias para sólidos y líquidos, no ácidas, no precedidas de náuseas, que ocurren en el período postprandial inmediato. Se realiza manometría esofágica de alta resolución con impedancia (HRIM) siguiendo el protocolo de Chicago 4.0, sin evidencia de trastorno motor esofágico con aclaramiento completo del bolo (figura 1).
Figura 1. HRIM en supino sin evidencia de trastorno motor esofágico con aclaramiento completo del bolo tras la administración de 5mL de suero salino.
Posteriormente se administra comida sólida de prueba, con un registro de 30 minutos de los eventos postprandiales, con hallazgos compatibles con síndrome de rumiación con características de tipo 2 y tipo 3 (figuras 2 y 3).
Figura 2. HRIM en el período postprandial con hallazgos compatibles con síndrome de rumiación tipo 2. Aumento de la presión intragástrica (> 30 mmHg) que alcanza y se acompaña de la apertura del esfínter esofágico superior (A). La impedancia muestra que, tras un episodio de reflujo, el incremento de la presión intragástrica origina el movimiento retrógrado del contenido gástrico hasta la faringe (B). Ambos episodios de rumiación se continúan con una deglución de características normales del material regurgitado.
Figura 3. HRIM en el período postprandial con episodio de rumiación precedido de una caída retrógrada de la impedancia hasta esófago medio compatible con reflujo (síndrome de rumación tipo 2) y de un aumento anterógrado de la impendancia que no alcanza el estómago compatible con eructo supragástrico (síndrome de rumiación tipo 3).
Se completa estudio con pHmetría esofagogástrica con impedanciometría sin tratamiento de 24 horas con evidencia de reflujo gastroesofágico ácido de intensidad leve que en el período postprandial presenta con frecuencia episodios con alcance proximal seguido de deglución inmediata concordante con los hallazgos manométricos (figura 4).
Figura 4. Imagen comparativa de un episodio de rumiación en pHmetría con impedancia de 24 horas (A) representado por un episodio de reflujo con extensión proximal seguido de una deglución en el período postprandial y un episodio de rumiación en HRIM (B).
Se instaura tratamiento con biofeedback abdominofrénico con mejoría clínica y se mantiene IBP a dosis simple.
Discusión
El síndrome de rumiación se agrupa dentro de los trastornos funcionales gastroduodenales según la clasificación ROMA IV y se caracteriza por la regurgitación de alimentos recientemente ingeridos a la boca, no precedido de nauseas, que pueden ser escupidos o remasticados e ingeridos. También se incluye en el DSM-5 dentro de los trastornos de la conducta alimentaria. El diagnóstico es fundamentalmente clínico si el paciente cumple los criterios mencionados en la tabla 1
Tabla 1. Criterios diagnósticos de síndrome de rumiación según Roma IV y DSM-5.
Debido al desconocimiento de la enfermedad y a que la regurgitación puede estar presente en otras enfermedades como la ERGE refractaria o la acalasia, con frecuencia los pacientes son sometidos a una amplia batería de pruebas complementarias, llegando en ocasiones a diagnósticos erróneos1. Si existen dudas diagnósticas está indicado realizar una HRIM con administración de comida sólida evidenciando un aumento súbito de la presión intragástrica > 30 mmHg coincidente con una caída retrógrada de la impedancia y una relajación simultánea de ambos esfínteres que puede seguirse o no de una nueva deglución del material regurgitado2. Con la HRIM también es posible identificar si existe algún mecanismo que condiciona los episodios de rumiación de modo que se diferencia el síndrome de rumiación tipo 1 si aparecen de forma espontánea, tipo 2 si ocurren tras un episodio de reflujo y tipo 3 si están precedidos de un eructo supragástrico3. La pHmetría con impedancia no es diagnóstica de manera aislada pero en ella es posible observar de forma característica episodios de reflujo no ácidos en el período postprandial con alcance proximal, seguidos de una deglución en caso de que el material regurgitado sea reingerido, y según el subtipo, el episodio previo de reflujo o el eructo supragástrico que le precede2.
El tratamiento de primera línea se basa en modificar el mecanismo final que desencadena los episodios de rumiación mediante técnicas de respiración diafragmática y biofeedback1.
Bibliografía
- Alcalá-González LG, Serra X, Barba E. Rumination syndrome: Critical review. Gastroenterol Hepatol. 2022
- Martos Vizcaino E, Canga Rodriguez-Valcárcel F, Ciriza de Los Ríos C. Rumination Syndrome: Unknown Pathology Easy to Diagnose With High-resolution Impedance Manometry. J Neurogastroenterol Motil. 2018
- Kessing BF, Bredenoord AJ, Smout AJ. Objective manometric criteria for the rumination syndrome. Am J Gastroenterol. 2014
Autores
Laura García Pravia, Ana Zataraín Valles, Marta Aparicio Cabezudo, Enrique Rey Díaz-Rubio, Constanza Ciriza de los Ríos. Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
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