Caso clínico
Varón de 62 años sin antecedentes de interés, remitido a nuestro centro por disfagia intermitente de más de 5 años de evolución, tanto para sólidos cómo para líquidos, junto con regurgitaciones alimentarias ocasionales. Niega pirosis. A su valoración inicial presenta pérdida de 4 kg de peso y precisa triturar algunos alimentos. No mejoría de los síntomas pese a inhibidores de la bomba de protones (IBPs). Como parte del estudio se realiza una endoscopia digestiva alta sin hallazgos significativos salvo ligera resistencia al paso del endoscopio en la unión esófago-gástrica (UEG) con biopsias esofágicas normales. Se calcula un Eckardt score de 6 puntos. Se decide completar estudio con manometría esofágica de alta resolución con impedanciometría estacionaria (HRIM).
HRIM basal.
Se realiza HRIM (Medronic®), siendo el estudio compatible con Acalasia tipo II según los criterios de Chicago v4.0 al presentar una IRP >15 mmHg y una aperistalsis esofágica (100% de ondas fallidas) con presurización panesofágica patológica en >20% de las degluciones. Además, se observa presurización panesofágica patológica en el test de degluciones multirrápidas.
Figura 1. Ejemplo de degluciones en decúbito supino tanto secas como con 5 ml de suero salino fisiológico. Se observa presurización panesofágica y tránsito incompleto en el 100% de las degluciones mediante impedanciometría.
Llaman la atención varios episodios de acortamiento del esófago, especialmente al pasar de la posición de decúbito a sedestación, produciéndose una intensa contracción del EEI y del esófago más distal, no refiriendo el paciente síntomas durante estos episodios.
Figura 2. Se observan dos episodios de acortamiento esofágico de varios centímetros junto con contracción intensa del cuerpo esofágico distal (antes de tratamiento mediante POEM).
Se realiza una miotomía endoscópica peroral (POEM), con abordaje posterior, puerta de entrada a 31-33 cm de arcada dentaria (AD), túnel de 33 a 46cm. Se realiza miotomía full-thickness desde 45 a 41 cm de AD, y selectiva con miotomía exclusiva de capa circular de 41 a 38 cm. Se reevalúa al paciente posteriormente en consultas con mejoría de la clínica, presentando un Eckardt score de 1 punto, sin pirosis y con ganancia ponderal de 2 kg y se repite la manometría esofágica tras dicho tratamiento.
HRIM post-POEM.
Se realiza una HRIM con sonda de estado sólido MMS-Unisensor® (de 36 canales de presión y 16 anillos de impedanciometría), objetivando la normalización de la IRP, y aperistalsis en el 100% de las degluciones con cierta tendencia a la recuperación de la contractilidad en un segmento corto de cuerpo esofágico con un tránsito completo del 100% en sedestación. Además, se observa un defecto del contorno isobárico en esófago distal compatible con la zona de la miotomía endoscópica realizada.
Figura 3. Resumen de las 10 degluciones en decúbito supino tras POEM. *Acortamiento esofágico leve durante las degluciones. Persiste tránsito incompleto en el 100% de las degluciones en decúbito.
Pese a la mejoría tanto clínica como manométrica, se observan de nuevo varios episodios de acortamiento esofágico con contracción intensa del cuerpo esofágico. A diferencia de la manometría previa al POEM se observa una zona con un defecto presivo entre el EEI y el cuerpo esofágico (de 3,6 cm) que podría corresponder a los centímetros proximales a la UEG en los que se realiza miotomía full-thickness.
Figura 4. Manometría postPOEM. Se observa tras las 5 degluciones en sedestación, acortamiento esofágico con contracción segmentaria intensa del cuerpo esofágico. Se señala defecto peristáltico entre el cuerpo esofágico y el EEI.
Discusión
El acortamiento esofágico se debe principalmente a la contracción del músculo longitudinal del esófago, que es también el responsable de la presurización panesofágica patológica característica de la Acalasia tipo II (1). Este acortamiento es un fenómeno poco frecuente, que en la mayor parte de los casos aparece en pacientes con trastornos motores como acalasia u obstrucción al flujo de salida de la UEG y es excepcional en sujetos sanos (2).
En la ejecución del POEM no se ha demostrado diferencia significativa entre realizar miotomía selectiva de la capa circular o miotomía de espesor completo (full-thickness), teniendo la primera de ellas teóricamente menos efectos adversos, y la segunda un tiempo de procedimiento más corto (3,4). Un abordaje frecuente consiste en realizar una miotomía full-thickness en la UEG y los centímetros superiores, y selectiva en el cuerpo esofágico.
Presentamos esta imagen donde se objetiva un acortamiento y contracción intensa segmentaria del cuerpo esofágico en probable relación con miotomía selectiva de la capa muscular circular, con respeto a la capa longitudinal en el cuerpo esofágico. Este hallazgo no tiene ninguna repercusión a nivel manométrico ni a nivel clínico, con mejoría del Eckardt score de 6 a 1 puntos.
Bibliografía
- Mittal RK, Hong SJ, Bhargava V. Longitudinal muscle dysfunction in achalasia esophagus and its relevance. J Neurogastroenterol Motil. 2013;19(2):126-136. doi:10.5056/jnm.2013.19.2.126
- Biasutto D, Roman S, Garros A, Mion F. Esophageal shortening after rapid drink test during esophageal high-resolution manometry: A relevant finding?. United European Gastroenterol J. 2018;6(9):1323-1330. doi:10.1177/2050640618796752
- Li C, Gong A, Zhang J, et al. Clinical Outcomes and Safety of Partial Full-Thickness Myotomy versus Circular Muscle Myotomy in Peroral Endoscopic Myotomy for Achalasia Patients. Gastroenterol Res Pract. 2017;2017:2676513. doi:10.1155/2017/2676513
- Hasan A, Low EE, Fehmi SA, Yadlapati R. Evolution and evidence-based adaptations in techniques for peroral endoscopic myotomy for achalasia. Gastrointest Endosc. 2022;96(2):189-196. doi:10.1016/j.gie.2022.03.004
Autores: Elena Resina Sierra, María Teresa Pérez Fernández, Sergio Casabona Francés, Pablo Miranda García, Cecilio Santander Vaquero. Unidad de motilidad y pruebas funcionales. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de la Princesa.
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