Causa inusual de dilatación esofágica en paciente con antecedentes de cirugía bariátrica


Caso clínico

Mujer de 57 años con antecedentes quirúrgicos de banda gástrica ajustable y gastroplicatura laparoscópica en 2 planos en el año 2011 como técnica de cirugía bariátrica y metabólica (CBM). IMC previo a la cirugía 37,2 kg/m2, IMC actual 24,3 Kg/m2.

Remitida a la unidad de motilidad digestiva por presentar prácticamente tras la cirugía regurgitación diaria tras cada comida, que aparece en el periodo postprandial inmediato y es refractaria a inhibidores de la bomba de protones a dosis doble (omeprazol 20 mg cada 12 horas). No refiere pirosis ni dolor retroesternal ni disfagia. Peso estable tras la CBM.

En la TC de Tórax de otro centro se describe dilatación esofágica sin causa obstructiva intraluminal y en la endoscopia digestiva alta sólo se describe la presencia de una hernia de hiato. Se completa en nuestro centro el estudio con un esofagograma minutado y una manometría esofágica de alta resolución (ME-AR) con impedanciometría.

 

Esofagograma minutado

Presencia de banda gástrica en hipocondrio izquierdo. Esófago dilatado con un calibre máximo de 50 mm con tono y peristaltismo reducido. A los 5 minutos se observa una retención de columna de contraste en el esófago distal de hasta 112 mm (figuras 1 y 2).

Figura 1: Banda gástrica en hipocondrio izquierdo.

Figura 2: Adquisición a los 5 minutos con columna de bario en esófago distal de hasta 112 mm.

Figura 2: Adquisición a los 5 minutos con columna de bario en esófago distal de hasta 112 mm.

 

Manometría esofágica de alta resolución (ME-AR) con impedanciometría.

Unión esofagogástrica (UEG): tipo IIIa en relación con hernia de hiato de 4 cm. Presión en reposo aumentada (presión basal media 56,4 mmHg), con relajación incompleta de la UEG con las degluciones a expensas de la crura diafragmática en decúbito supino (IRP mediana 55,7 mmHg) y en sedestación (IRP mediana 44,7 mmHg). Presencia de presurización compartimentalizada entre el esfínter esofágico inferior (EEI) y la crura diafragmática, sin poder descartar que la banda hiperpresiva distal al EEI pudiera corresponder al efecto compresivo de la banda gástrica.

Cuerpo esofágico: Se identifican un 10% de ondas peristálticas normales, 50% ineficaces y 40% hipercontráctiles en decúbito supino y en sedestación 40% de ondas normales, 20% fallidas y 40% hipercontráctiles (figura 3).

Figura 3: Onda hipercontráctil en decúbito con presurización compartimentalizada en la UEG.

 

En el test de sobrecarga con 200 ml de agua (test de deglución rápida): se identificó una relajación incompleta de la UEG con presurización panesofágica breve compatible con patrón hiperpresivo breve. Durante el test la paciente se encontró sintomática (regurgitación líquida) (figuras 4).

Figura 4: Presurización panesofágica breve con inadecuado aclaramiento esofágico durante las degluciones rápidas.

 

En la impedanciometría: se aprecia aclaramiento esofágico incompleto en el 100% de las degluciones.

Figura 5: Aclaramiento esofágico incompleto evaluado mediante impedanciometría.

 

Con los hallazgos manométricos, pruebas radiológicas complementarias y antecedentes médicos la paciente fue diagnosticada de trastorno motor esofágico compatible con obstrucción al flujo de la UEG (OFUEG) con ondas hipercontráctiles clínicamente relevante secundario a la banda gástrica.

Se consensuó con el equipo quirúrgico la retirada de la banda gástrica que la paciente desestimó por miedo al aumento ponderal. Finalmente se realizó el desajuste de la banda mediante el vaciado del reservorio. La paciente está pendiente de revisión para evaluar evolución clínica y valorar nueva ME-AR.

 

Discusión:

La técnica quirúrgica de la banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB) fue realizada por primera vez en 1993. Es una cirugía bariátrica considerada puramente restrictiva que consiste en la implantación quirúrgica de una banda de silicona inflable alrededor del tercio superior del estómago ajustándose a través de un reservorio percutáneo progresivamente, según apetito y pérdida de peso.

La LAGB es una de las técnicas quirúrgica bariátricas más seguras, pero no está exenta de complicaciones (entre 1 y 2% en la práctica clínica actual). Las complicaciones más frecuentes son el prolapso gástrico a través de la banda cefálica, la malposición de la banda y la oclusión gástrica parcial o completa. Otras complicaciones más infrecuentes es la migración intragástrica de la banda gástrica.

La dilatación esofágica es una indicación de retirada de la banda, habiéndose descrito la resolución de la dilatación tras la retirada de ésta (1).  La OFUEG es un trastorno de la motilidad esofágica definido como una inadecuada relajación de la UEG con las degluciones tanto en decúbito como en sedestación con un peristaltismo esofágico preservado o que no llega a cumplir criterios de acalasia según la clasificación de Chicago.

Para su diagnóstico requiere que los hallazgos manométricos se acompañen de síntomas relevantes y de una prueba complementaria compatible (esofagograma minutado y/o endoflip). En el abordaje de este trastorno es importante una adecuada historia clínica y estudios endoscópicos para descartar causas secundarias con tratamientos específicos como el descrito en este caso (2).

 

Bibliografía:

  1. Fielding GA, Ren CJ. Laparoscopic adjustable gastric band. Surg Clin North Am [Internet]. 2005 Feb;85(1):129–40. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0039610904001781
  2. Bredenoord AJ, Babaei A, Carlson D, Omari T, Akiyama J, Yadlapati R, et al. Esophagogastric junction outflow obstruction. Neurogastroenterol Motil [Internet]. 2021 Sep 12;33(9):1–13. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/nmo.14193

 

Autores: Alberto Ezquerra Durán, Isis K. Araujo, Elizabeth Barba. Unidad de Motilidad Digestiva y Pruebas Funcionales. Hospital Clínic de Barcelona.

 

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