Caso clínico
Presentamos el caso de una paciente de 72 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, intervenida de cirugía antirreflujo mediante funduplicatura tipo Nissen en enero de 2022. El motivo de la cirugía fue una hernia de hiato de gran tamaño confirmada con radiología y manometría, que generaba regurgitación diaria e importante afectación en su calidad de vida.
Seis meses tras la cirugía, que cursó sin complicaciones inmediatas, comienza con disfagia y episodios de regurgitación, por lo que se realiza un nuevo estudio baritado de esófago que mostraba cierta dificultad de vaciamiento de contraste a nivel cardial, sin identificar hernia hiatal. Con sospecha de obstrucción al flujo por funduplicatura estrecha, se solicita por Cirugía una endoscopia digestiva alta y dilatación hidroneumática, que se lleva a cabo sin incidencias, si bien los hallazgos endoscópicos eran de una mínima hernia de hiato, con persistencia de cambios de funduplicatura sin resistencia al paso del endoscopio.
Tres meses más tarde, con empeoramiento clínico progresivo, remiten a la paciente para manometría esofágica de alta resolución con impedanciometría (Manoscan). En ese momento presenta disfagia a líquidos y regurgitación diaria (Eckardt es 1-3-2-3).
Hallazgos manometricos:
Figura 1: Presión de reposo.
Se realiza el sondaje sin dificultad significativa e identificamos una única banda de presión que creemos se corresponde claramente con el EEI que está a la misma altura del anillo hiatal, por lo que podemos concluir que no encontramos en la paciente una hernia hiatal.
Figura 2: Trazado manométrico de las 10 degluciones de 5 ml en decúbito.
Con la primera deglución líquida se aprecia una onda peristáltica interrumpida a nivel de lo que podría ser esófago medio, con presurización compartimental desde ese nivel y ausencia de relajación de EII, hallazgo que se repite en todas las degluciones líquidas (Figura 2). La presión residual media (IRP) del esfínter esofágico inferior (EEI) es de 20 mmHg.
Figura 3: Deglución líquida en decúbito. Registro con impedanciometría.
Al analizar la impedanciometría, se aprecia un correcto aclaramiento del bolo tras la onda peristáltica, con retención a nivel de la zona con presurización, hallazgo que se repite en todas las degluciones y tras test de sobrecarga en decúbito y sentada. Destaca mala tolerancia de la paciente a estos con regurgitación continua.
En un análisis inicial, los hallazgos manométricos podrían corresponder con una obstrucción al flujo de la unión esófago-gástrica (OFUEG) secundaria a un cierre estrecho pilares, o a una funduplicatura muy ajustada, lo que generaría una presurización y una falta de aclaramiento del bolo a ese nivel.
Figura 4: Deglución líquida en posición sentada.
Sin embargo, en algunas de las degluciones líquidas realizadas en posición sentada parece apreciarse una banda presiva plana que podría corresponder con EII (flecha amarilla), lo que reflejaría la recidiva de una gran hernia de hiato, con presurización y falta de aclaramiento del bolo a ese nivel. En esta posición persiste retención del bolo al mismo nivel y se mantiene IRP sin cambios.
Figura 5. Estudio radiológico baritado.
Ante la duda diagnóstica se solicita desde nuestra consulta un nuevo estudio baritado, que confirma una gran hernia de hiato recidivada con dificultad para vaciamiento del contraste.
Confirmada la alteración estructural, la paciente es finalmente reintervenida en junio de 2023 con nueva funduplicatura y cardioplastia, siendo los hallazgos durante el acto quirúrgico los descritos en la manometría y estudio baritado. La evolución clínica ha sido favorable, con resolución de la disfagia y regurgitación.
Comentario
La evaluación de la disfagia postfunduplicatura (PF) obliga a una anamnesis minuciosa que recoja el motivo de la cirugía, estudio funcional previo, tipo de cirugía realizada, complicaciones postoperatorias y sintomatología del paciente. Por lo general, se deben dar los siguientes pasos (1):
- Comprobar que el paciente fue operado con un diagnóstico correcto, habiendo descartado trastorno motor esofágico.
- Valorar alteración estructural, para lo que es preciso realizar esofagograma y gastroscopia. Es preciso que radiólogos y endoscopistas estén familiarizados con las complicaciones de funduplicatura, para una correcta identificación y descripción.
- Valorar una alteración funcional en casos de disfagia peristente en los que se ha descartado alteración estructural: la disfagia PF parece relacionarse más con una resistencia al flujo a través del hiato que con alteraciones en la motilidad esofágica (2). La manometría de alta resolución con impedanciometría juega un papel fundamental para el diagnóstico de la OFUEG secundario a un cierre ajustado de pilares o funduplicatura estrecha, pues muchas veces el resto de las pruebas son normales.
La valoración de la disfagia PF no queda recogida en la Clasificación de Chicago IV. El parámetro más utilizado para valorar una OFUEG en condiciones normales es la presión residual media (IRP), valor que tras funduplicatura tipo Nissen puede estar elevado en pacientes asintomáticos (3). El IRP de forma aislada no ayuda a una correcta interpretación de los resultados en este caso, por lo que debe analizarse junto a otros aspectos, como la presurización, acortamiento esofágico, respuesta a test de sobrecarga, aclaramiento del bolo y síntomas durante la prueba.
Este caso pone de manifiesto el reto diagnóstico al que nos enfrentamos en determinados casos de disfagia persistente PF. Resulta fundamental el análisis de la manometría junto al resto de pruebas diagnósticas para lograr un diagnóstico certero, así como la elaboración de informes que incluyan una conclusión práctica y comprensible para el resto de clínicos (4).
Bibliografía
- Sobrino-Cossío S, Soto-Pérez JC, Coss-Adame E, Mateos-Pérez G, Teramoto Matsubara O, Tawil J, Vallejo-Soto M, Sáez-Ríos A, Vargas-Romero JA, Zárate-Guzmán AM, Galvis-García ES, Morales-Arámbula M, Quiroz-Castro O, Carrasco-Rojas A, Remes-Troche JM. Post-fundoplication symptoms and complications: Diagnostic approach and treatment. Rev Gastroenterol Mex. 2017 Jul-Sep;82(3):234-247. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rgmx.2016.08.005. Epub 2017 Jan 5. PMID: 28065591.
- Wilshire CL, Niebisch S, Watson TJ, Litle VR, Peyre CG, Jones CE, Peters JH. Dysphagia postfundoplication: more commonly hiatal outflow resistance than poor esophageal body motility. Surgery. 2012 Oct;152(4):584-92; discussion 592-4. doi: 10.1016/j.surg.2012.07.014. Epub 2012 Aug 31. PMID: 22939748.
- Weijenborg PW, Savarino E, Kessing BF, Roman S, Costantini M, Oors JM, Smout AJ, Bredenoord AJ. Normal values of esophageal motility after antireflux surgery; a study using high-resolution manometry. Neurogastroenterol Motil. 2015 Jul;27(7):929-35. doi: 10.1111/nmo.12554. PMID: 26095116.
- Ruiz de León, Antonio et al. Practical aspects of high resolution esophageal manometry. Rev. esp. enferm. dig. [online]. 2017, vol.109, n.2, pp.91-105. ISSN 1130.0108. https://dx.doi.org/10.17235/reed.2016.4441/2016.
Autores
Dra. Blanca Serrano Falcón, Dr. Miguel Ruiz-Cabello Jiménez, Dr. José Francisco Suárez Crespo.
Unidad de Exploraciones Funcionales Digestivas. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
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