Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente de 40 años de edad que es remitida para la realización de manometría esofágica y pHmetría de 24 horas por presentar desde hace varios años pirosis retroesternal frecuente, dispepsia tipo distrés postprandial y eructos frecuentes repetitivos y reiterados que en ocasiones le limitan social y laboralmente.

Se le realiza manometría esofágica de alta resolución con impedanciometría. El desarrollo del estudio es normal con la presencia de algunas degluciones involuntarias al inicio y presencia de frecuentes contracciones fallidas o débiles sugerentes de peristalsis ineficaz. En un momento del estudio la paciente comienza con numerosos eructos repetitivos, casi imperceptibles pero que se reflejan de forma muy significativa en el trazado.

Se caracterizan por rítmicas degluciones de aire desde la faringe que son inmediatamente seguidas de pequeña contracción abdominal y torácica y apertura del esfínter esofágico superior (EES) para la expulsión del aire deglutido; durante todo el proceso el esfínter esofágico inferior (EEI) permanece aparentemente cerrado. En algunas ocasiones se identifican también la gráfica presiones claramente negativas por el intenso movimiento de aspiración aérea.

Cuando aplicamos la impedanciometría vemos claramente que el contenido gástrico permanece en su sitio sin que exista reflujo del mismo al esófago durante la eructación.

En estas dos imágenes, con y sin impedanciometría, podemos ver todo con más detalle.

El eructo es la expulsión audible de aire desde el tramo digestivo alto hacia la faringe y si bien es una situación fisiológica en ocasiones puede convertirse en un verdadero trastorno cuando se presenta de una forma excesiva o molesta, produciendo en muchas ocasiones en el paciente una interferencia en sus actividades sociales y laborales. Si el eructo se produce desde el esófago hablamos de eructos supragástricos y si lo hace desde el estómago hablamos de eructos gástricos.

Los criterios actuales de Roma IV hablan de Trastornos de los Eructos, abandonando el termino de aerofagia. Los eructos deben de ser molestos para el paciente y estar presentes al meno 3 días a la semana en los últimos meses y haber aparecido al menos 6 meses antes, siendo muy característico de los supragástricos la presencia de hasta 20 eructos por minuto.

Los eructos supragástricos se pueden producir por aspirado de aire sin deglución por contracción diafragmática que genera una presión negativa o bien por deglución de aire tras una contracción faríngea. En ambos el EEI permanece cerrado y el aire aspirado o deglutido pasa rápidamente a la faringe por una pequeña contracción abdominal y torácica y una apertura del EES.

Sin embargo, en los gástricos se produce una apertura del EEI con ascenso del contenido desde el estómago y posterior apertura del EES.

En la verdadera aerofagia se deglutiría aire que pasaría a la cavidad gástrica con frecuencia tras una contracción propulsiva esofágica y apertura del EEI.

Aunque a veces con la observación clínica es suficiente, la manometría esofágica combinada con la impedanciometría nos puede ayudar a diferenciar claramente ambos subtipos y sobre todo nos ayuda a entender su fisiopatología.

Los eructos supragástricos generalmente se asocian a trastornos de tipo conductual y son más frecuentes en personas con ansiedad o trastornos de la conducta alimentaria. También se han descrito en pacientes con hernia hiatal generalmente pequeña pero con atrapamiento aéreo y sensación de opresión retroesternal, conducta que han adquirido para el alivio de síntomas.

Su tratamiento se basa en tratar la ERGE o dispepsia asociada y hacer entender al paciente cual es el mecanismo por el que se produce. Evitará bebidas gaseosas, chicles, caramelos y gominolas. La terapia del habla, las técnicas de biofeedback y la respiración diafragmática puede reducir los síntomas, también el manejo de estrés pueden mejorarlos. El baclofeno puede ser un fármaco útil en estos pacientes.

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