Caso clínico
Mujer de 20 años, sin alergias ni hábitos tóxicos y sin antecedentes patológicos de interés.
Remitida a consultas externas de Aparato Digestivo por clínica de regurgitación de alimentos de 1 año de evolución. Explica que los episodios de son diarios, no están precedidos de náuseas, ocurren en el periodo postprandial inmediato y que se producen tanto con alimentos sólidos como líquidos. Además refiere cierta sensación de disfagia pero niega pirosis o pérdida de peso.
Se solicita inicialmente una videogastroscopia que resultó normal y por persistencia de síntomas se decide solicitar una manometría esofágica de alta resolución. Tras revisar el caso en la Unidad de Pruebas Funcionales del Hospital del Mar se decide utilizar una sonda de alta resolución en estado sólido con impedancia estacionaria (Medtronic®). Siguiendo el protocolo de Chicago 4.0, tras registrar un periodo de reposo, se realizaron múltiples degluciones líquidas de 5 ml de una dilución de agua con suero salino en 2 posturas (10 degluciones en decúbito y 10 sentada), además de test de provocación con 10 y 200 ml. Finalmente, se realizó un test de sólidos con ingesta de 200 gr de arroz hervido y un registro de 30 minutos de los eventos postprandiales.
A continuación se muestran algunas imágenes con los hallazgos manométricos más relevantes obtenidos durante el registro. De forma general podemos resumir que el estudio manométrico descartó un trastorno motor esofágico primario. Los principales hallazgos durante las degluciones líquidas fueron una adecuada presión de relajación integral (IRP) en ambas posturas, una integral de contracción distal (DCI) y una latencia distal (LD) normal.
Imagen 1 – Deglución normal obtenida tras ingesta de 5 ml de agua con suero salino. A) Imagen de manometría de alta resolución (mapa topográfico de colores), en la que se aprecia una adecuada propulsión faríngea y relajación de esfínter esofágico superior, que se continua con una onda peristáltica del cuerpo esofágico de morfología y amplitud normal (DCI 3076 mmHg/cm/seg), con una adecuada relajación de esfínter esofágico inferior (IRP 11,9 mmHg). B) Misma deglución con impedancia (coloración lila) que muestra una adecuado aclaramiento esofágico y progresión del bolo ingerido hacia cavidad gástrica.
En algunas degluciones se produjo una compartimentalización por debajo del frente contráctil que coincide con un aumento de la presión intragástrica, en probable relación a una contracción abdominal inconsciente.
Imagen 2 – Algunas ondas mostraron compartimentalización por debajo del frente contráctil coincidiendo con un aumento de la presión intragástrica. A) Imagen de manometría de alta resolución sin impedancia donde puede visualizarse un aumento de presión (> 30 mmHg) por debajo del frente contráctil (flecha roja) que coincide con aumento simultaneo de la presión abdominal (flecha negra). B) A pesar de ello, la impedancia muestra un adecuado aclaramiento esofágico y progresión del bolo ingerido hacia cavidad gástrica
Por el contrario, durante el periodo postprandial se evidenciaron cambios manométricos repetidos y típicos de síndrome de rumiación que se describen más adelante.
Imagen 3 y 4 – Imágenes obtenidas durante el periodo postprandial tras ingesta de 200 gr de arroz. A) Se visualiza un aumento de la presión intragástrica (flecha negra) e intraesofágica (flecha roja) con relajación del esfínter esofágico superior (círculo rojo), que coincide clínicamente con episodio de regurgitación del alimento ingerido hacia la boca. B) Se observa una caída de la impedancia (coloración lila) que se inicia en los segmentos distales y asciende hacia faringe (flechas rojas). Ambos episodios se continúan de una deglución posterior de características normales
Discusión
El Síndrome de Rumiación (SR) es un trastorno funcional digestivo reconocido en la clasificación de Roma IV caracterizado por la regurgitación repetitiva y sin esfuerzo de alimentos recientemente ingeridos hacia la cavidad oral. Posteriormente el paciente puede volver a deglutir el material regurgitado o expulsarlo hacia el exterior. Estos eventos son consecuencia de una contracción voluntaria pero inconsciente de la musculatura abdominal que junto a la relajación simultánea de ambos esfínteres genera un ascenso del contenido hacia la boca. Entre los datos más característicos de esta entidad destacan que los episodios no están precedidos de náuseas y que el material regurgitado tiene el mismo sabor que el alimento ingerido. Los eventos suelen cesar cuando el contenido se vuelve ácido y el individuo comienza a encontrarlo desagradable.
A pesar de ser un síndrome de diagnóstico fundamentalmente clínico, la mayoría de pacientes se estudiarán mediante videogastroscopia (de ser posible con biopsias esofágicas) debido a la necesidad de descartar una causa orgánica que justifique los síntomas. La realización de una manometría esofágica de alta resolución con test de sólidos (preferentemente con impedancia) se recomienda en casos dudosos, cuando se sospeche un trastorno motor esofágico primario o en aquellos casos típicos en los que se quiera reforzar la comprensión del paciente sobre el mecanismo fisiopatológico implicado.
Los hallazgos manométricos característicos del SR son: a) aumento súbito postprandial de la presión gástrica (> 30 mmHg); b) caída de la impedancia junto a onda contráctil esofágica retrógrada en dirección oral; c) relajación simultánea de ambos esfínteres esofágicos. Estos hallazgos pueden continuarse o no de una nueva deglución del material regurgitado y en general la motilidad del cuerpo esofágico se encuentra preservada.
El manejo terapéutico de estos pacientes excede los objetivos de este texto pero se basa fundamentalmente en una adecuada explicación al paciente del mecanismo fisiopatológico implicado y en aplicar cambios conductuales que permitan evitar la contracción abdominal voluntaria e inconsciente que inicia el evento. Entre las terapias más utilizadas destacan las técnicas de respiración abdominal o diafragmática y las terapias de biofeedback.
En nuestro caso, la manometría esofágica de alta resolución con impedancia nos permitió obtener imágenes muy características de esta entidad y confirmar la sospecha clínica de un Síndrome de Rumiación.
Referencias bibliográficas:
- Martos E, Canga F, Ciriza C. Rumination Syndrome: Unknown Pathology Easy to Diagnose With High-resolution Impedance Manometry. J Neurogastroenterol Motil. 2018; 24(3):503-505.
- Chahuan J, Rey P, Monrroy H. Síndrome de rumiación. Artículo de revisión. Rev Gastroenterol Mex. 2021; 86(2):163-171.
- Rosen R, Rodriguez L, Nurko S. Pediatric rumination subtypes: A study using high-resolution esophageal manometry with impedance. Neurogastroenterol Motil. 2017; 29(5): doi:10.1111/nmo.12998.
- Murray HB, Juarascio AS, Di Lorenzo C, et al. Diagnosis and Treatment of Rumination Syndrome: A Critical Review. Am J Gastroenterol. 2019; 114(4):562-578.
Autores: Dra. Ingrid Fajardo Anés1; Dra. Laura Carot Bastard2; Sra. Judit Iglesias Chaparro2; Sra. Maria del Carmen Alonso Romera2; Dra. Lucía Márquez Mosquera2; Dr. Juan Naves2.
1 Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Mútua Terrassa, Terrassa.
2 Unidad de Pruebas Funcionales Digestivas. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital del Mar, Barcelona.
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