Información clínica, consentimiento informado y códigos deontológicos

Aspectos específicos en las exploraciones funcionales digestivas.

Informe elaborado por el Dr. Juan Mones, presidente del comité deontológico del Colegio de Médicos de Barcelona, y aprobado por mayoría absoluta en la asamblea del Grupo Español de Motilidad Digestiva del 19 de Abril de 2002.<

Los aspectos de la información, tanto legales como éticos, están de plena actualidad, entre otras motivaciones por la sencilla razón de que garantiza que la información médica se ha realizado adecuadamente, pero también por el hecho incuestionable del aumento de las demandas por presuntas negligencias. Por otro lado, hay diferentes sensibilidades en cuanto a como expresar y reflejar la información, sobre todo cuando se presume un cierto riesgo derivado de la actuación profesional. Además, en la práctica los aspectos legales de la información, no pueden quedar al margen de las normal Éticas y los Códigos Deontológicos.

Las Normas Éticas o Deontológicas son el instrumento normativo de las actitudes y comportamientos exigibles a los médicos en el ejercicio de su profesión y pretenden fundamentalmente la protección de la sociedad frente a la actitud médica, pero también la protección de los propios médicos, al tener un marco ético para respetar y seguir. Dentro de esta declaración conceptual hay que incluir necesariamente la información derivada de los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos y sus posibles complicaciones y de los resultados favorables y efectos secundarios que cabe esperar del tratamiento. Esta información tiene en si misma un aspecto muy positivo y es el hecho de que el paciente participe en la toma de decisiones, elevando a la persona enferma a la categoría moral de asumir su propia responsabilidad aceptando, escogiendo e incluso rehusando diferentes opciones que se le ofrecen.

Pero este aspecto puede ser inadecuado, si la información del médico es parcial o caritativamente engañosa, ya que el paciente en estas condiciones, no puede colaborar en decisiones que afectan a su porvenir. Desde hace años los Códigos de Deontología, tienen artículos en los que expresan que «cuando las medidas diagnósticas o terapéuticas supongan un riesgo importante para el paciente, el médico proporcionará información suficiente y ponderada, a fin de obtener el consentimiento imprescindible para practicarlas» , consentimiento que el médico en ciertos supuestos recogerá por escrito, es el consentimiento informado.

Este aspecto de carácter legal e imprescindible, no es exactamente igual que el aspecto ético. Este representa una información lo más completa, comprensible, verídica, mesurada, discreta, prudente y esperanzadora, mientras que lo legal es la forma en que todo este proceso se hace patente en la práctica clínica del consentimiento informado. La existencia de un escrito firmado por el paciente no solo esta justificado por motivaciones legales sino que además debe representar la constatación de información con los requisitos éticos y deontológicos, sino es así solo se rellena un papel, para una supuesta protección del médico.

Quisiera resaltar esta dicotomía porque en algunas instituciones hospitalarias se ofrece a la firma del paciente un escrito en el que éste concede su autorización, para toda exploración diagnóstica o procedimiento terapéutico necesario para su proceso patológico. Esta forma de reflejar una autorización, falsifica de forma grave la propia naturaleza ética de su existencia. Esta afirmación no se contradice con el hecho de que tampoco debe incluir relaciones pormenorizadas de todas las complicaciones incluyendo las excepcionales y trágicas, porque seria contraproducente para el paciente, creando a veces angustias evitables.

Cuando se habla del deber de información se identifica con la necesaria explicación al paciente de todos aquellos extremos necesarios para que este pueda emitir un consentimiento válido en relación con su manejo diagnóstico y de tratamiento (consentimiento informado). Sin embargo, esta cada vez mas asumido por juristas y profesionales sanitarios que el deber de información clínica, presenta una doble vertiente. Por un lado, está el deber de información como paso imprescindible para el consentimiento informado y por otro el deber de información para como pieza indispensable para la aplicación de un tratamiento óptimo.

La información se configura como aquel derecho orientado al conocimiento del proceso patológico por parte del paciente. Es decir, aún cuando las explicaciones necesarias para conseguir el consentimiento informado constituye el núcleo de la información clínica, no debe menospreciarse el valor de la información terapéutica para alcanzar la colaboración necesaria del paciente (o de terceros) en aras al éxito del tratamiento, ya que su comprensión esta orientada fundamentalmente a la toma de decisiones en relación con los diversos procesos terapéuticos.

Por tanto, se debe tener un cambio de mentalización, considerarando que la información clínica no es tanto un problema legal, que también lo es, sino una situación conceptualmente diferente. El paso de un paternalismo a menudo bien intencionado, pero que infantiliza a la persona, a una forma de participación en la toma de decisiones sanitarias, es decir conseguir la complicidad del paciente en un proceso escalonado de decisiones que le competen como el verdadero protagonista de su historia.

Sin embargo, todo este proceso de cambio, que se ha iniciado, pero que se debe profundizarse mucho mas, no ha de ser interpretado como una cortapisa a la actuación profesional y mucho menos interpretar que el consentimiento informado es un instrumento para una medicina a la defensiva. Pero la Ley General de Sanidad (LSG) habla de «información completa y continuada», de no fácil comprensión y de más difícil interpretación y realización. Parece mucho más correcta el adjetivo que utiliza el artículo 5 del Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina, en que se conforma con que la información sea «adecuada» .

Con ser este aspecto importante, la cuestión que ha suscitado mas preocupación y que ha generado mayor conflictividad, es que el artículo 10.5 de la LGS, que no solamente habla de información «completa y continuada», en la información verbal, sino también hace referencia a la información escrita. Es realmente difícil el conseguir una información «completa y continuada» verbal, pero es totalmente imposible de aplicar la escrita, en términos de práctica clínica y no solamente por motivaciones de tiempo, sino también por la dificultad de explicar con claridad y en términos profanos, la naturaleza de una enfermedad, las posibilidades terapéuticas y sobre todo el pronóstico, riesgos y complicaciones inherentes a técnicas diagnósticas o terapéuticas.

Un grupo de expertos en documentación clínica, a instancias de la Subsecretaría de Sanidad y Consumo del Ministerio de Sanidad, ha elaborado un documento en Noviembre de 1997, en el que se expresa su opinión en cuanto a dos preguntas claves » De que debemos informar» y «cuanta información hay que dar».

De que debemos informar:

Un formulario escrito de consentimiento informado, debe de considerar los siguientes criterios de información:

1. Naturaleza del acto médico a realizar para diagnosticar o tratar un proceso patológico: en que consiste y que se le va a hacer.
2. Objetivos del acto médico: para que se propone hacer.
3. Beneficios del acto médico: que mejoría espera obtenerse.
4. Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles, incluidos y este apartado es muy importante, los derivados de no hacer la intervención diagnóstica o terapéutica propuesta.
5. Alternativas posibles al proceso diagnóstico o terapéutico propuesto.
6. Breve explicación del motivo que tiene el médico que le ha llevado a elegir una y no otras.
7. Posibilidad de retirar el consentimiento de forma libre cuando lo desee.

Cuanta información hay que dar:

En los consentimiento informado se debe incluir específicamente los derivados de los posibles riesgos y debe ser la siguiente:

1. Consecuencias que se consideran como seguras de la intervención diagnóstica o terapéutica.
2. Riesgos conocidos de la intervención diagnóstica o terapéutica, es decir aquellos que pueden esperarse, según el estado y conocimiento actual de la ciencia.
3. Riesgos personalizados: aquellos que se deriven de las condiciones peculiares de la patología a explorar o tratar o el estado físico del paciente.
4. Expresar las posibles contraindicaciones.
5. Disponibilidad explícita a ampliar toda la información si el sujeto lo desea.

En la información y también en el consentimiento informado, resulta imprescindible que toda la información se facilite en un lenguaje asequible y comprensible para el paciente, despojado en lo posible de tecnicismos. Además, se evitarán los porcentajes numéricos de los riesgos, que suelen ser mal interpretados por los pacientes.

Pero es evidente, que no todas las intervenciones diagnósticas o terapéuticas tienen que efectuarse después de obtener el consentimiento informado. Por ello, es útil intentar especificar algunos criterios que indiquen cuando una intervención diagnóstica o terapéutica es susceptible de tener un formulario escrito de consentimiento informado. En principio, debería obtenerse en aquellos procedimientos que sean invasores, entendiendo por tales, aquellos procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes previsibles, que repercutan de manera importante en las actividades de la vida cotidiana y mas aún cuando puedan derivarse complicaciones que afecten a la salud o incluso a la propia vida. Además, cuanto más dudosa sea la efectividad de un procedimiento diagnóstico o terapéutico, más necesario es desarrollar procesos de información y consentimiento y por tanto, mas necesario el uso de soporte escrito.

De todas maneras, el concretar los procedimientos susceptibles de formulario escrito de consentimiento informado, es una cuestión que debe dejarse a recomendación de los Sociedades Científicas, los Comités Asistenciales de Ética, las Instituciones, los grupos específicos de estudio, etc., aunque en última instancia es una decisión y una responsabilidad de los propios profesionales sanitarios.

Por ello, y como los procedimientos para los estudios funcionales digestivos, pueden ser mas o menos molestos, pero tienen un riesgo excepcional, se han aprobado en la Asamblea del Grupo Español de Motilidad Digestiva, unas hojas informativas con las características de las diversas exploraciones, para que sean entregadas de forma rutinaria por el personal auxiliar al solicitar la cita para la exploración o antes de su realización, con lo que siempre se tendrá la seguridad que en caso de quejas hay el testimonio de nuestros colaboradores conforme la información ha sido realizada y en último caso de otros pacientes a los que se les ha entregado.

No se incluye en este apartado procedimientos terapéuticos con riesgo como la dilatación neumática en la acalasia.