Síndrome de rumiación secundario. ¿Cómo diferenciarlo del primario o “clásico”?

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 26 años, sin antecedentes de interés, que presenta desde hace 12 años regurgitaciones de alimentos recién ingeridos, sin náuseas previas, con sabor agradable al inicio y amargo al final del episodio. Le ocurre con todas las comidas. Niega disfagia. Niega pirosis. Presenta además erosiones dentales y mejoría parcial con inhibidores de la bomba de protones (IBPs). Presenta una endoscopia digestiva alta con esofagitis por reflujo grado A de Los Ángeles y biopsias esofágicas normales.

Se realiza una manometría esofágica de alta resolución con sonda de estado sólido MMS-Unisensor® de 36 canales con impedanciometría acoplada (HRIM) siguiendo el protocolo de Chicago v4.0. Además, se añadió comida de prueba con registro manométrico postprandial durante unos 30 minutos.

En el estudio se objetivó motilidad esofágica ineficaz con reserva peristáltica conservada, una presión basal del esfínter esofágico inferior en el límite bajo de la normalidad en decúbito y muy hipotenso en sedestación, con comportamiento dinámico adecuado, junto con una integral contráctil de la unión esófago-gástrica (EGJ-CI) de 12 mmHg.cm (valor de referencia normal: mayor de 25 mmHg.cm). Durante el registro postprandial el paciente refiere varios episodios de regurgitación de la comida recién ingerida sin náuseas ni arcadas previas, coincidiendo con aumento de la presión gástrica por encima de los 30 mmHg. La mayoría de episodios se producen tras un episodio de reflujo gastroesofágico (RGE), sugiriendo un síndrome de rumiación (SR) secundario a RGE.

Figura 1. Imagen de HRIM en la que se observa un aumento de presión intragástrica >30 mmHg (flecha roja) seguido de varias degluciones en el periodo tras la ingesta de comida sólida.

Figura 2. Rumiación secundaria a reflujo. Al añadirle la impedanciometría se observa un descenso en sentido ascendente de los valores de impedancia lo que sugiere reflujo de contenido gástrica (flecha roja) inmediatamente antes del aumento de la presión intragástrica (flecha amarilla) y la posterior deglución del contenido regurgitado.

Figura 3. Rumiación secundaria a reflujo. A lo largo del estudio se observan múltiples episodios de reflujo postdeglutorio (flechas rojas), sin estar acompañados en esta ocasión de regurgitación posterior.

Comparamos estas imágenes con un caso de SR primario en una paciente de 22 años con síntomas similares, sin mejoría con IBPs. Se realizó también HRIM con el mismo equipo y con comida de prueba.

Figura 4. Rumiación primaria. La imagen manométrica es superponible al caso anterior. Observándose aumento de la presión intragástrica >30 mmHg (flecha roja), relajación tanto del EEI como del EES, seguida de degluciones.

Figura 5. Rumiación primaria. Al superponer la imagen de la impedanciometría se observa como la caída de la misma en sentido ascendente que indica el ascenso de contenido gástrico por el esófago, coincide con el aumento de presión intragástrica. Al contrario que el caso anterior no está precedido por un episodio de RGE.

Figura 6. Comparación de imagen con HRIM + imagen de Impedancia: en mosaico (a) y superpuestas (b) y sin la imagen de Impedancia (c) de un Sdr de rumiación primario (A) y de un Sdr de Rumiación secundario (B).

Discusión

El SR es un trastorno funcional digestivo reconocido en la clasificación de Roma IV caracterizado por la regurgitación repetitiva y sin esfuerzo de alimentos recientemente ingeridos hacia la cavidad oral. Posteriormente el paciente puede o bien volver a deglutir el material regurgitado o expulsarlo hacia el exterior (1). Existen dos subtipos, el primario o clásico y el secundario a RGE o a eructos supragástricos. Se ha demostrado que la rumiación se asocia con patologías como la ansiedad, la depresión, la fibromialgia, etc., y con otros trastornos digestivos como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), con la que comparte factores de riesgo como la obesidad o la hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI) (2). En el caso del síndrome de rumiación secundario a RGE, además de explicar la naturaleza voluntaria pero inconsciente del trastorno, pautar ejercicios de respiración diafragmática o abdominal, es necesario un correcto tratamiento del RGE con IBPs para controlar el factor precipitante.

Dado que la mayoría de episodios ocurren en el periodo postprandial precoz, consideramos que añadir comida de prueba al estudio y realizar un registro manométrico postprandial cuando existe la sospecha de SR es fundamental. Además, como se confirma con estos dos ejemplos, la impedanciometría estacionaria es imprescindible para el diagnóstico diferencial entre rumiación primaria o secundaria, al ser la imagen manométrica muy similar en ambos casos.

Bibliografía

1.- Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. 2016 May;150(6):1257-61. doi: 10.1053/j.gastro.2016.03.035. PMID: 27147121.

2.- Josefsson A, Hreinsson JP, Simrén M, Tack J, Bangdiwala SI, Sperber AD, Palsson OS, Törnblom H. Global Prevalence and Impact of Rumination Syndrome. 2022 Mar;162(3):731-742.e9. doi: 0.1053/j.gastro.2021.11.008. Epub 2021 Nov 11. PMID: 34774539.

Autores

Elena Resina Sierra, María Teresa Pérez Fernández, Sergio Casabona Francés, Cecilio Santander Vaquero.
Unidad de motilidad y pruebas funcionales. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de la Princesa.