Manometría anorrectal 3D en paciente con incontinencia fecal pasiva tras fistulectomía.

Introducción

La incontinencia fecal (IF) se define por la pérdida involuntaria de heces sólidas o líquidas, estimándose una prevalencia aproximada del 7% en la población adulta (1). Es una enfermedad incapacitante y que crea estigma en aquellos pacientes que la padecen. La IF puede ser pasiva, con escape involuntario de las heces al no ser percibidas en el recto por el paciente, y de urgencia, donde el paciente siente las heces en el recto pero no es capaz de retenerlas (2). Entre los factores de riesgo para padecer IF destacan: traumas del esfínter anal, enfermedades neurológicas o debilidad del suelo pélvico, entre otros (1).

Caso clínico

Varón de 65 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, con fístula anal compleja transesfinteriana media con orificio fistuloso interno (OFI) en la parte posterior izquierda del canal anal y orificio fistuloso externo (OFE) en zona perianal lateral izquierda a unos 2 cm del margen anal. Había sido intervenido quirúrgicamente, con colocación de sedal de drenaje en el trayecto fistuloso, seguido de fistulectomía parcial del OFE con colocación de nuevo sedal de drenaje. En ecografía endoanal, se describe un OFI localizado en la parte posterior del canal anal medio (Figura 1) y otro OFI en la parte posterior izquierda en canal anal bajo.

Figura 1. Imagen de la ecografía endoanal donde se puede ver una imagen más hipoecoica que el tejido circundante, correspondiente al orificio fistuloso interno.

Dada la clínica que presenta el paciente consistente en IF pasiva, se decide realizar manometría anorrectal de alta resolución 3D para estudio de la función anorrectal (Figuras 2 a 4).

Figura 2. Imagen de manometría de alta resolución 3D. Plano topográfico en 2D en el que se evidencia la presencia de ondas ultralentas, las cuales aparecen durante todo el estudio.

Figura 3. Imagen de manometría de alta resolución 3D. Cilindro de presión en el que se observa un defecto presivo a nivel de la pared posterior y postero-izquierda en reposo.

Figura 4. Imagen de manometría de alta resolución 3D. Cilindro de presión en el que se sigue observando falta de contractilidad en la zona postero-izquierda del canal anal durante la contracción; también se observan puntos de presión más elevada, que se mantienen durante todo el estudio, coincidentes con las zonas fistulosas donde están colocados los sedales de drenaje.

Discusión

Las fistulas perianales son comunicaciones patológicas que se forman entre el canal anorrectal y el área perianal, cuyo tratamiento gold-standard es quirúrgico. No obstante, la cirugía sobre ciertos tipos de fístulas que se relacionan estrechamente con los esfínteres anales comportan un importante riesgo de incontinencia fecal para el paciente, dado el daño que puede producir al esfínter y la sustitución de tejido muscular por tejido cicatricial sin capacidad de contracción. (3)

La manometría anorrectal 3D puede ser de gran utilidad en estos casos al disponer de 256 sensores sobre una sonda rígida, obteniendo imágenes presivas representadas en 2D y 3D en forma de cilindros de presión del canal anal. De este modo, permite no solo valorar la presión del canal anal durante las distintas maniobras que se le pide realizar al paciente, sino que nos permite localizar defectos presivos y localizarlos en el espacio anatómico (4). Así, en este caso particular, aunque las presiones del canal anal tanto en reposo como con la contracción voluntaria eran normales, la imagen 3D nos confirmó la falta de capacidad contráctil en las localizaciones de los OFIs que se visualizaban en la ecografía endoanal, pudiendo justificar la clínica del paciente.

Bibliografía

Bharucha, A.E. et al. (2022) ‘Faecal incontinence in adults’, Nature Reviews Disease Primers, 8(1). doi:10.1038/s41572-022-00388-0.
Assmann, S.L. et al. (2022) ‘Guideline for the diagnosis and treatment of faecal incontinence—a UEG/ESCP/ESNM/ESPCG collaboration’, United European Gastroenterology Journal, 10(3), pp. 251–286. doi:10.1002/ueg2.12213.
Garcia-Aguilar, Julio M.D., Ph.D.1; Belmonte, Carlos M.D.1; Wong, Douglas W. M.D.1; Goldberg, Stanley M. M.D.1; Madoff, Robert D. M.D.1. Anal fistula surgery: Factors associated with recurrence and incontinence. Diseases of the Colon & Rectum 39(7):p 723-729, July 1996. | DOI: 10.1007/BF02054434
Ciriza de los Ríos, C. et al. (2018) ‘High-resolution and high-definition anorectal manometry: Rediscovering anorectal function’, Revista Española de Enfermedades Digestivas, 110. doi:10.17235/reed.2018.5705/2018.

Autores:

Jesús Sánchez César, Costanza Ciriza de los Ríos, Marta Aparicio Cabezudo.
Unidad de Motilidad Digestiva del Hospital Clínico San Carlos. Madrid