Incapacidad para eructar como síntoma de disfunción cricofaríngea retrógrada

Caso clínico

Hombre de 40 años sin antecedentes de interés en seguimiento en consultas de otorrinolaringología y remitido a la unidad de motilidad digestiva por incapacidad para eructar. Refiere incapacidad para eructar de muchos años de evolución por lo que ha consultado a múltiples especialistas. Explica que después de la ingesta de líquidos, sobre todo bebidas carbonatadas, percibe presión a nivel centro-torácico sin poder aliviarlo mediante el eructo lo que le supone un franco impacto en la calidad de vida. No refiere otros síntomas asociados como disfagia, síntomas de reflujo gastroesofágico ni pérdida de peso. Se completó el estudio mediante una exploración completa por otorroninolaringología mediante una fibrolaringoscopia y una laringoestroboscopia que fueron normales y una tomografía computarizada cervical sin apreciarse alteraciones. Se decidió completar el estudio mediante una manometría esofágica de alta resolución con impedanciometría estacionaria (HRIM) (Medtronic®).

Se realizó un protocolo adaptado a la sospecha clínica que consistió en 10 degluciones líquidas en decúbito supino y la posterior ingesta de 1000 ml de agua carbonatada mezclada con suero salino fisiológico según el protocolo de Bredenoord, et al¹. El estudio evidenció un esfínter esofágico superior (EES) hipertensivo con una presión basal media de 107,1 mmHg en reposo, una relajación completa del esfínter esofágico inferior (EEI) (IRP mediana 11,2 mmHg) y una motilidad esofágica normal con aclaramiento esofágico completo con las 10 degluciones líquidas en supino. Se realizó un test de provocación con 1000 ml de agua carbonatada y se mantuvo el registro durante 20 minutos para evaluar la presencia de episodios de reflujo de gas mediante impedanciometría estacionaria. Durante el registro, se detectaron tres episodios de reflujo gastroesofágico de gas, caracterizados por un aumento en la impedancia basal en dirección oral desde el estómago hasta el esfínter esofágico superior. Estos episodios estuvieron acompañados por un fenómeno de cavidad común, donde la presión esofágica y gástrica se igualaron, se observó un aumento de la presión del EES y una falta de relajación del mismo. Además, se identificó una onda peristáltica esofágica secundaria posterior, la cual transportó nuevamente el gas no expulsado a través del EES de regreso al estómago (Figura 1 y 2). Durante estos episodios, el paciente refirió sensación de opresión torácica e incapacidad para eructar. Este conjunto de síntomas, junto con el patrón manométrico, sugiere la presencia de disfunción cricofaríngea retrógrada (DCR).

Figura 1. Episodio de reflujo gastroesofágico de gas (flecha roja izquierda) sin evidencia de apertura del EES, acompañado de una onda peristáltica secundaria que desplaza el gas en dirección gástrica (flecha roja derecha).

Figura 2. Episodio de reflujo gastroesofágico de gas (flecha roja izquierda) sin evidenciar apertura del EES, junto con la presencia de una onda peristáltica secundaria con desplazamiento del gas en sentido gástrico (flecha roja derecha).

Se inició un tratamiento conservador mediante rehabilitación por logopedia con el objetivo de mejorar la relajación y apertura del EES mediante maniobra de Shaker (ejercicios de sostén de la cabeza o de elevaciones repetidas de la cabeza en decúbito supino). Ante ausencia de mejoría tras varias sesiones, se decidió tratamiento mediante administración de toxina botulínica en el EES (se infiltraron 30 unidades de toxina botulínica en 4 puntos del EES sin complicaciones durante el procedimiento). En la evaluación realizada una semana post-procedimiento el paciente refirió disfonía leve autolimitada y la capacidad de eructar con alivio de las molestias retroesternales.

Discusión

La DCR se describió hace años como una disfunción del EES que provoca dolor, distensión esofágica, ruidos retroesternales, flatulencias o incapacidad para eructar. En ocasiones, se ha utilizado el término de síndrome de la incapacidad para eructar (abelchia en inglés) para identificarlo. A diferencia de otras disfunciones cricofaríngeas, este síndrome se caracteriza por la ausencia de disfagia. El esfínter esofágico superior está formado por el músculo constrictor inferior, el esófago proximal y el músculo cricofaríngeo, siendo este último un músculo estriado y el mayor responsable de generar el tono basal. El reflejo de eructar ocurre mediante la siguiente secuencia: relajación del EEI, reflujo de gas desde el estómago hasta el esófago, relajación del EES y salida del gas a nivel esófago-faríngeo para restablecer la presión esofágica basal. No obstante, en los pacientes con incapacidad para eructar no se produce una relajación del EES, quedando el aire atrapado en el esófago. Este atrapamiento crea un incremento de presión en el esófago generando una onda peristáltica secundaria para reconducir el aire hacia el estómago de nuevo. Se requieren más estudios para determinar si existe un componente de comportamiento subconsciente para evitar el eructo implicado en esta patología. Para el diagnóstico se requiere una adecuada anamnesis dirigida y la exclusión de otras patologías faríngeas y/o esofágicas. El empleo de pruebas complementarias para el diagnóstico de este trastorno no está estandarizado². Estudios recientes remarcan el uso de la HRIM tras la ingesta de bebidas carbonatadas como test de provocación para el diagnóstico de la DCR¹. El principal tratamiento es la inyección de toxina botulínica en el músculo cricofaríngeo. No existe un protocolo establecido de las dosis que se deben aplicar y en algunos pacientes los síntomas recurren tras el tratamiento. Otros tratamientos descritos son el tratamiento rehabilitador mediante logopedia y existen series de casos descritos de la realización de una miotomía endoscópica del músculo cricofaríngeo. En un estudio retrospectivo de 51 pacientes diagnosticados de DCR y tratados con toxina botulínica se objetivó una mejoría sintomática y en todos ellos la capacidad de eructar tras la inyección de bótox con una mediana de tiempo hasta la recidiva de los síntomas de 16,7 meses tras la aplicación³.

Bibliografía:

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Miller ME, Lina I, Akst LM. Retrograde Cricopharyngeal Dysfunction: A Review. J Clin Med. 2024;13(2):413. doi:10.3390/jcm13020413
Bastian RW, Smithson ML. Inability to Belch and Associated Symptoms Due to Retrograde Cricopharyngeus Dysfunction: Diagnosis and Treatment. OTO Open. 2019;3(1). doi:10.1177/2473974X19834553

Autores: Clàudia Garcia, Alberto Ezquerra Durán, Isis K. Araujo y Elizabeth Barba. Unidad de motilidad digestiva y pruebas funcionales. Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínic de Barcelona.