Caso clínico:
Presentamos el caso de una mujer de 57 años diagnosticada de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) secundaria a hernia de hiato gigante (10 cm) la cual fue intervenida quirúrgicamente en 2023. El procedimiento incluyó una hiatorrafia y una funduplicatura de Toupet, lo que resultó en una mejoría inicial de los síntomas referidos por la paciente, sin embargo, en revisiones posteriores persiste pirosis diaria que no mejora con inhibidores de bomba de protones (IBPs) a doble dosis y aparición de eructos frecuentes, con interferencia en su calidad de vida. Niega regurgitación, disfagia o vómitos. Se realiza un tránsito esofagogastroduodenal (EGD) con papilla baritada observando buen tránsito primario, con adecuado paso a través de funduplicatura, que se mantiene infradiafragmática durante toda la exploración, sin evidencia de reflujo gastroesofágico.
Debido a los síntomas referidos y normalidad en las pruebas complementarias se decide solicitar manometría de alta resolución con impedanciometria (HRIM).
Se realiza una manometría esofágica de alta resolución con sonda de estado sólido MMS-Unisensor® de 36 canales con impedanciometría acoplada (HRIM) siguiendo el protocolo de Chicago v4.0 evidenciando múltiples salvas repetidas de eructos supragrástricos (sin observar relajación del esfínter esofágico inferior, EEI) que se registran en sedestación y tras los test de provocación, que justifican sintomatología referida por la paciente. También se observó relajación incompleta del EEI en sedestación con una mediana de la presión de relajación integrada (IRP) de 20 mmHg en contexto de la funduplicatura realizada, si bien el tránsito fue completo tanto en sedestación como en decúbito y sin que la paciente refiriera disfagia en ningún momento, antes y tras la exploración. El IRP en decúbito fue de 16 mmHg (valor de referencia <22 mmHg) fue normal.
El estudio se completó con una pHmetría de doble canal esofagogástrico, que evidenció la ausencia de RGE patológico, lo cual es concordante con la EGD realizada previamente y con una funduplicatura normofuncionante.
Figura 1. En la media de las 10 degluciones en supino se puede observan un tránsito completo mediante impedanciometria estacionaria.
Figura 2. Se observa un eructo supragástrico aislado. Mediante impedancia podemos ver como el aire es deglutido y el gas desciende por el esófago (flecha roja), y posteriormente sin relajar el EEI se expulsa el gas (flecha amarilla
Figura 3. Se observan hasta 5 eructos supragástricos (asteriscos) en un corto periodo de tiempo. En todos ellos podemos observar como el aire proviene de orofaringe, pasa al esófago y sin relajar el EEI se expulsa de nuevo mediante una relajación transitoria del EES.
Discusión:
Los eructos supragástricos suponen un trastorno voluntario pero inconsciente, mediante un doble mecanismo de succión (gradiente de presiones por la relajación del EES e inyección (presión faríngea elevada) de aire, que se deglute y sin llegar a relajar EEI se expulsa de nuevo retrógradamente relajando el EES. Típicamente aumentan su frecuencia cuando el paciente es observado, cesando durante el sueño y cuando se evita la oclusión bucal.
En nuestro caso este trastorno podría estar en relación con la dificultad para la expulsión de gases tras la realización de funduplicatura. El IRP elevado en sedestación podría indicar una funduplicatura muy ajustada o fibrosis/adherencias postquirúrgicas que dificulten la expulsión normal de gas desde el estómago. Sin embargo y dado que el tránsito fue completo y la paciente no presentaba disfagia se decidió no actuar sobre la funduplicatura.
El tratamiento más eficaz se basa en terapias cognitivo-conductuales, explicando al paciente la fisiopatología de la enfermedad para que así tenga un papel activo en su tratamiento, pudiendo combinarlo con fisioterapia respiratoria mediante ejercicios de respiración diafragmática.
Referencias:
- Popa S, Surdea-Blaga T, David L, Stanculete M, Picos A, Dumitrascu D, et al. Supragastric belching: Pathogenesis, diagnostic issues and treatment. Saudi journal of gastroenterology : official journal of the Saudi Gastroenterology Association [Internet]. 2022 May 1 [cited 2024 Jul 27];28(3):168–74. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35562166/
- Velosa M, Sergeev I, Sifrim D. Management of supragastric belching. Neurogastroenterology and motility [Internet]. 2022 Feb 1 [cited 2024 Jul 27];34(2). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34984763/
- Moshiree B, Drossman D, Shaukat A. AGA Clinical Practice Update on Evaluation and Management of Belching, Abdominal Bloating, and Distention: Expert Review. Gastroenterology [Internet]. 2023 Sep 1 [cited 2024 Jul 27];165(3):791-800.e3. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37452811/
Autores:
V. González Pintor; E. Resina Sierra; T. Pérez Fernández; S. Casabona Francés; C. Santander Vaquero.
Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario de la Princesa.I IS-IP. Universidad Autónoma de Madrid.
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