Mujer de 84 años con antecedentes funduplicatura (FP) de Nissen hace más de 20 años por hernia de hiato. La paciente presenta disfagia esofágica desde hace varios años, pero refiere que tras haber pasado la infección por SARS-CoV2 en octubre de 2020, esta ha empeorado de manera importante asociada a disnea que se presenta durante las actividades básicas de la vida diaria, especialmente durante la deglución. Actualmente solo tolera dieta túrmix y en pequeñas cantidades.
La gastroscopia (diciembre 2020) muestra una discreta dilatación del esófago, junto a una hernia hiatal y cardias marcadamente incompetente.
Se completó el estudio con esofagograma (septiembre 2021) donde se evidenció una gran dilatación del esófago de unos 6 cm, sugerente de trastorno motor esofágico, con herniación de la funduplicatura al mediastino posterior. El vaciamiento del esófago era aceptable en bipedestación, pero en decúbito se observaban movimientos de vaivén del bario en el esófago.
En la manometría con impedanciometría la unión gastroesofágica tiene morfología de hernia de hiato con alteración de la relajación y aperistalsis del cuerpo esofágico. En la impedanciometría se observa retención del bolo líquido en decúbito alcanzando una columna de retención de unos 4 cm.
Sin embargo, en posición sentada el bolo queda retenido dentro del saco herniario.
Estos hallazgos son compatibles con una acalasia tipo I (con dilatación esofágica), probablemente secundaria a la funduplicatura ya que en una manometría previa (2008) se describía aperistalsis. Sin embargo, no podemos excluir la contribución de la infección por SARS-CoV2 por los síntomas que refiere la paciente.
Discusión
La acalasia secundaria se debe en el 12% de los casos a cirugías que involucran el esófago y la unión gastroesofágica. Puede deberse a una FP apretada que favorezca la evolución a la aperistalsis del esófago. Otras causas potenciales son la lesión del plexo mientérico inadvertidamente durante la construcción de la plicatura, la degeneración del mismo por la obstrucción mecánica esofágica distal mantenida o la lesión directa del nervio vago durante la cirugía (1). También se ha descrito la progresión manométrica desde la normalidad a la pseudoacalasia en un paciente al que se realizó una FP de Nissen (2).
Por otra parte, algunos virus como herpes zoster, sarampión y varicela podrían desencadenar una respuesta inmunológica aberrante con elevación de marcadores inflamatorios (CD8+, CD3+…), que en un contexto genético y ambiental adecuado podría conllevar a la destrucción ganglionar del plexo mientérico (2).
Recientemente hemos presentado el caso de una paciente que debutó con disfagia después de la infección por SARS CoV2 y fue diagnosticada de acalasia primaria tipo II (3). El empeoramiento de los síntomas en esta paciente coincidiendo con la infección respiratoria por SARS CoV2, plantea la hipótesis de que éste haya podido influir en el deterioro esofágico ya que los marcadores inflamatorios y citoquinas presentes durante esta infección son similares a las descritas para los virus previamente mencionados.
Referencias
- Stylopoulos N, Bunker CJ, Rattner DW. Development of achalasia secondary to laparoscopic Nissen fundoplication. J Gastrointest Surg. 2002;6(3):368–76
- Harbaugh JW, Clayton SB. Pseudoachalasia Following Nissen Fundoplication. ACG Case Rep J. 2020 Mar 2;7(2):e00318
- Saldaña G, Ribera R, Ciriza de los Ríos C, et al. SARS-CoV2. Possible acalasia trigger?. UEG Week 2021.
Autores
Francisco Javier Molano Nogueira, Ana Zatarain Valles, Marta Aparicio Cabezudo, Constanza Ciriza de los Ríos. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
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