Caso clínico:
Paciente de 81 años con antecedentes personales de colecistestomía y coledocoduodenostomía abierta por pancreatitis de repetición e insuficiencia respiratoria global crónica secundaria a cifosis dorsal muy marcada.
Acude a la consulta de Aparato de Digestivo por presentar desde hace un año disfagia a sólidos, disnea y regurgitación. No presenta episodios de aspiración ni atragantamiento.
Se le realiza una gastroscopia donde se observa un gran divertículo epifrénico con contenido intradiverticular que se remueve con limpieza aspiración.
Se solicita una radiología seriada EGD (esófago gastroduodenal) donde se evidencia el divertículo epifrénico de casi 5 cm de diámetro con retención de contraste en su interior, además de otros divertículos de menor tamaño. Deformidad torácica muy importante por una cifosis dorsal muy marcada con gran angulación dorsal baja y restricción pulmonar.
Para completar el estudio se realiza una manometría esofágica de alta resolución, siendo necesario el soporte endoscópico para el paso del catéter de manometría. En la manometría se observa un esófago muy corto (de unos 10 cm) y un trastorno motor esofágico por hipomotilidad moderado (persistalsis ineficaz a expensas de ondas peristálticas débiles mayoritariamente) con cierto grado de reserva peristáltica en los test de provocación. La unión gastroesofágica tiene morfología y presión de reposo normal con alguna relajación incompleta que condiciona cierto grado de obstrucción de causa mecánica. Se evidencia una banda presiva por encima de la unión gastroesofágica en relación con el divertículo, sobre todo tras la sobrecarga hídrica por posible llenado del mismo
Discusión:
Los divertículos epifrénicos son una patología poco común, y se suelen localizar en los últimos 10 cm del esófago, normalmente en el lado derecho. Se presenta habitualmente con síntomas de disfagia, regurgitación de alimentos no digeridos y frecuentes aspiraciones. También es habitual la presencia de dolor retroesternal y la pérdida de peso. Diversos estudios han demostrado la presencia de un trastorno motor esofágico primario como causa del divertículo hasta en el 75-100% de los pacientes.
Para el diagnóstico de esta patología, aparte de la presencia de una clínica compatible, es indispensable la realización de un estudio baritado del esófago tanto para la evaluación de los síntomas como para la posible planificación prequirúrgica, ya que ayuda a definir la localización, forma y tamaño del divertículo.
La gastroscopia puede ser necesaria tanto para descartar la presencia de patología neoplásica en pacientes de edad avanzada y disfagia o para ayudar a la correcta colocación del catéter de manometría como en nuestro caso. Como hemos comentado anteriormente, la mayoría de los divertículos epifrénicos llevan asociado un trastorno de la motilidad esofágica y, para objetivarlo, se debe realizar una manometría.
El tratamiento de esta patología es quirúrgico, pudiendo realizarse un abordaje transtorácico o laparoscópico (en divertículos mayores de 8 cm se recomienda el abordaje transtorácico). Debido a la morbilidad que puede suponer la operación, solo tienen indicación clara de la misma aquellos pacientes que presentan síntomas graves. En los pacientes con síntomas moderados o leves deberá evaluarse el beneficio-riesgo de llevar a cabo la intervención. El tratamiento consiste en una diverticulotomía. En muchas ocasiones hay que asociar una miotomía debido a la elevada frecuencia de trastornos de la motilidad esofágica asociados.
Bibliografía consultada y recomendada:
- Soares R, Herbella FA, Prachand VN, Ferguson MK, Patti MG. Epiphrenic Diverticulum of the Esophagus. From Pathophysiology to Treatment. J Gastrointest Surg. 2010; 14:2009-2015.
- Ciriza de los Ríos C, Canta Rodríguez Valcárcel F, Dutari Valdés JM, Castel de Lucas I. Epiphrenic and middle esophageal dieverticula: a rare cause of esophageal dysphagia. Esophageal high resolution manometry findings. Rev Esp Enferm Dig. 2015; 107(5): 316-321.
- Lakhani DA, Hadi YB, Smith M. Epiphrenic Diverticulum. Clin Gastroenterol 2021;19: e75-e76
Autores:
Claudia Camacho, Marta Aparicio, Ana Zatarain, Constanza Ciriza de los Ríos
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
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