1. Test de expulsión según la técnica de cada laboratorio negativo (imposibilidad de expulsión del balón o papilla en condiciones de mayor intimidad posibles).
2. Estudio manométrico en el que se objetive:
   1. Aumento presivo, o ausencia de relajación, o comportamiento irregular (contracción-relajación) en los diferentes puntos de registro del canal anal, (mayores que la presión intrarrectal) durante la maniobra de expulsión o
   2. ausencia o débil incremento presivo intrarrectal durante la maniobra de expulsión asociada a ausencia de relajación del canal anal o con presión residual de éste durante la relajación superior a la máxima intrarrectal.

* Todo el paciente que presente dolor o molestias durante la fase expulsiva, hay que replantear y reexplorar para descartar patología orgánica.

Capacidad mental, actitudes físicas y voluntad de colaboración para participar en el programa.

Técnica manométrica:

1. Catéteres y sistemas de registro utilizados para los estudios de motilidad anorectal. Es importante que la distancia entre la base distal de sujección del balón y el primer orificio de registro sea de unos 0.5 cm con el fin de no perder nunca el registro de la zona del músculo puborectal.
2. Monitor para la visualización de los eventos motores.

Puede utilizarse:

1. Un osciloscopio de varios canales (tres como mínimo) acoplado a la salida del amplificador. Es aconsejable que tenga sistema de parada y memorización de imagen.
2. Pantalla de ordenador de los sistemas de motilidad computarizados.

El habitual en donde se efectúen las exploraciones manométricas. Es imprescindible que el local reúna condiciones mínimas de intimidad y silencio.

Un personal de enfermería, un auxiliar sanitario especialmente entrenado y un médico. Habitualmente, el médico selecionará los pacientes y evolucionará el estado clínico. La cumplimentación del programa será responsabilidad del personal de enfermería y el auxiliar de clínica actuará como personal de apoyo.

1. Explicación al paciente de:
   • Fisiología de la defecación.
   • Mecanismos de defecación que funcionan mal en su caso.
   • En qué consisten los ejercicios que va a realizar.
2. Trabajo en el laboratorio:
   • Preparación intestinal: La ampolla rectal debe estar vacía. Ello es especialmente importante en pacientes con encopresis.
   • Premedicación: No necesaria.
   En caso de que se detecte en el paciente cualquier indisposición que pueda modificar la atención o colaboración no debe realizarse el estudio.

• Posición del paciente
  Habitualmente decúbito lateral izquierdo o derecho cómodamente instalado. La pantall del ordenador o del osciloscopio debe estar situada en lugar fácilmente visible para el paciente.
• Tipo de sonda
  La habitual para el estudio de reflejo rectoanal inhibitorio. Debe disponer de tres o más puntos de registro en el canal y uno rectal (puede ser el del balón).

1. Enseñar al paciente a relacionar las variaciones de las líneas del monitor, en función de los movimientos voluntarios del canal anal.
Ascenso de las líneas cuando contrae la musculatura esfinteriana descenso cuando la relaja.
2. Lograr que el paciente aprenda a diferenciar la existencia de dos presiones independientes: Presión abdominal y presión del canal anal.
3. Mostrar en la pantalla el defecto funcional del paciente, es decir, el incremento simultáneo de presiones en recto y canal anal. Elegir en ese momento los canales más representativos del fenómeno. Lo ideal, para que el paciente concentre mejor la atención visual es elegir el canal rectal y uno solo del canal anal.

Posteriormente, bien con volúmenes fijos de 25-50 ml. en el balón rectal o bien con el volumen necesario para conseguir la sensación continuada de deseo de defecar (tenesmo) realizamos maniobras de expulsión, reforzando con apoyo verbal los movimientos que mejor evidencien el efecto deseado (relajación del canal anal durante el incremento presivo rectal). Durante estos ejercicios es frecuenten tener que ir cambiando los canales de registro anales para seleccionar aquel que mejor represente el efecto deseado. En algunos pacientes la fase de aprendizaje pasa por dos fases evolutivas, en la primera aprende a realizar la maniobra de expulsión sin contraer simultánemente la musculatura estriada y en la segunda aprende a realizarlo con relajación. Esto es debido a que la fase más difícil de aprendizaje consiste en que el paciente queobserva como cuando intenta defecar aumenta la presión del canal anal aprenda a modificar esta actividad, inicialmente no incrementando la presión y posteriormente disminuyendola.

1. Maniobras de refuerzo verbal continuadas.
2. Monitorización visual si refuerzo verbal, de manera que el paciente practica repetidamente hasta que consigue el efecto deseado.
   Un detalle muy importante es el advertir al paciente que realice los ejercicios de expulsión de forma lenta, suave y progresiva.
   Cuando el umbral de percepción rectal esté alterado, se insistirá durante las primeras sesiones mediante estímulos decrecientes hasta aumentar la capacidad sensorial (20-30 ml.).

Dependerá de la capacidad de colaboración del paciente. Son necesarias entre 2 y 10 sesiones.

Variable y dependiente de la capacidad del paciente.

• Niños:Aproximadamente tres sesiones en 1-4 semanas.
• Adultos: Aproximadamente tres sesiones en tiempo variable.

No se conoce el efecto a largo plazo. Generalmente en niños no es necesario. En adultos, el porcentaje de recída <> es elevado.

En niños, fundamentalmente se instaura un plan completo de reeducación, que incluye medidas higiénico-dietéticas, hábito defecatorio, etc.

A elegir por cada grupo de trabajo. Es aconsejable la realización de diarios clínicos, antes y tras la finalización del programa.