1. Catéteres y sistemas de registro utilizados para los estudios de motilidad anorectal.
2. Monitor para la visualización de los eventos motores.

Puede utilizarse:

1. Un osciloscopio de varios canales (tres como mínimo) acoplado a la salida del amplificador. Es aconsejable que tenga sistema de parada y memorización de imagen.
2. Pantalla de ordenador ede los sistemas de motilidad computarizados. En este caso, si se dispone del sistema informático específico para biofeedback, éste puede ser útil en las sesiones de refuerzo.

1. Explicación al paciente de:
   • Fisiología de la continencia y defecación (apoyado en dibujos).
   • Mecanismos de continencia que funcionan mal (en su caso).
   • En que consisten los ejercicios que va arealizar, como pueden éstos ayudarle a mejorar la continencia en la vida cotidiana y la necesidad de esfuerzo personal y colaboración para completar el programa.
2. Trabajo en el laboratorio:
   • Preparación intestinal: No necesaria.
   • Premedicación: No necesaria.

• El paciente no debe tomar en las horas previas fármacos que disminuyan la capacidad mental y/o sensitiva ni puedan alterar la motilidad intestinal.
• En caso de que se detecte cualquier indisposición en el paciente que pueda modificar la atención o colaboración del mismo, no debe realizarse el estudio.

• Posición del paciente:
  Decúbito lateral izquierdo cómodamente instalado.
  La pantalla del ordenador o del osciloscopio debe estar situada en lugar bien visible para el paciente.
• Tipo de sonda:
  La habitual para el estudio de reflejo rectoanal inhibitorio. Debe disponer como mínimo de dos puntos de registro en el canal anal y uno rectal.

Primera sesión

1. Enseñar al paciente a relacionar las variaciones de las líneas del monitor, en función de los movimientos voluntarios del canal anal.
   Ascenso de las líneas cuando contrae la musculatura esfinteriana, descenso cuando la relaja. A mayor intensidad de contracción, más amplitud de la línea.
2. Lograr que el paciente aprenda a diferenciar la existencia de dos zonas anatómicas con movimientos y presiones independientes: Abdomen y Canal anal.
   Realizaremos ejercicios repetidos hasta que el paciente consiga incrementar la presión en el canal anal sin que aumente la presión abdominal (Figura 1 y 2).
   

   Figura 1. El paciente aumenta simultáneamente la presión en el recto y canal anal.

   

   Figura 2. El paciente únicamente aumenta la presión en el canal anal.

3. Conseguir que el cierre del canal anal sea rápido, se mantenga la presión elevada durante unos segundos (15-30), y de forma lenta y progresiva vaya disminuyendo la fuerza hasta alcanzar la línea basal (figura 3)
   

   Figura 3.

4. Enseñar a coordinar la contracción rápida y potente de la musculatura esfinteriana con la mínima sensación de ocupación rectal (Figura 4).
   Para ello, se empieza a distender el balón intrarrectal con volúmenes 20-30 cc. superiores al volumen umbral sensorial del paciente (conocido de estudios previos) con el fin de que éste sea capaz de discriminar perfectamente la sensación.
   Es necesario en esta fase, que el paciente vea en el monitor la diferencia existente en el trazado cuando él apreciando la sensación de ocupación realiza los ejercicios aprendidos a cuando no los ejercita (Figura 5).
   

   Figura 4 y 5.

5. Repetir el ejercicio anterior, distrayendo al paciente con una conversación, haciendo que tosa, y/o realizando maniobras que aumenten la presión intrabdominal.
6. Cuando apreciemos que el paciente tiene gran seguridad en la percepción del estímulo, iremos disminuyendo el volumen de distensión de 10 en 10 cc hasta conseguir el mínimo volumen capaz de desencadenar la secuencia motora deseada.
7. Para finalizar la primera sesión repetiremos los ejercicios anteriores sin que el paciente visualice el trazado.

Segunda sesión

1. Número de sesiones:
   Dependerá de la capacidad de colaboración del paciente.
   En general, a partir de la cuarta sesión no se experimenta mejoría clínica alguna.
2. Intervalo entre sesiones:
   Variable, entre un mínimo de un día y un máximo de un mes.
3. Sesiones de refuerzo:
   Es aconsejable, en pacientes que no alcancen la continencia perfecta, realizar sesiones de refuerzo cada seis meses o un año.
4. Plan de trabajo domiciliario:
   Después de la primera sesión, el paciente deberá realizar ejercicios diarios (durante 5-10 minutos) de contracción-relajación de la musculatura esfinteriana.
   Existen dispositivos mecánicos y electrónicos que facilitan la realización de estos ejercicios. Consisten en sistemas de registro de presión o de actividad eléctrica que colocados en el canal anal transforman la fuerza de cierre esfinteriano en una señal acústica o visual, que varia en función de la intensidad del esfuerzo.
5. Sistema de control clínico:
   A elegir por cada grupo de trabajo. Es aconsejable la realización de diarios clínicos, antes y tras la finalización del programa.

• Hombres: 3,4 +- 0,56 cm
• Mujeres: 2,9 +- 0,53 cm

• Mujeres: 71 +- 16
  < 50 años 81 +- 17 54-106 [clear]> 50 años 61 +- 8 42-74
• Hombres: 80 +- 4 33-140
  < 50 años 86 +- 31 [clear]> 50 años 74 +- 17

• Mujeres: 148 +- 41 80-220
  < 50 años 154 +- 30 [clear]> 50 años 143 +- 47
• Hombres: 216 +- 78 80-370
  < 50 años 225 +- 100 [clear]> 50 años 201 +- 57

• Umbral de sensación de distensión rectal: 23+- 9 ml
• Volumen mínimo inicio relajación: 14+- 6 ml

• Hombres: 9 +- 4 ml/mmHg
• Mujeres: 6 +- 2 ml/mmHg
• Test de perfusión salino intrarrectal: Retención del 95-100%
• Test de expulsión: Hasta 60 segundos