De los diferentes sistemas de registro (microbalones, microtransductores y catéteres de extremidad abierta) consideramos el más adecuado los catéteres de polivinilo flexible (extremidad abierta) perfundidos continuamente por sistemas de baja distensibilidad. Diseño

• Orientación y posición de puntos de registro:
  Debe disponer de cuatro canales con orificios laterales situados en el mismo plano sagital y orientados radialmente a 90 grados. La distancia entre los orificios y la punta de la sonda será aproximadamente de 1-3 cm.
• Diámetro:
  El diámetro de la sonda influye significativamente en las presiones registradas (a más diámetro mayor presión), de manera que debe tener el menor posible. En la actualidad se pueden construir manualmente o adquirir en diferentes casas comerciales sondas entre 4 y 5 mm. de diámetro externo con todas las garantías de flexibilidad, distensibilidad,etc.
• Señalización:
  La sonda debe llevar marcas circunferenciales cada 0.5 cm y una marca longitudinal señalando un orificio de registro. Cada uno de los cuatro catéteres se identificará con una señal en el extremo proximal.

Figura 1. Sonda utilizada para el estudio del perfil presivo del canal anal.

Hidroneumocapilar de baja distensabilidad. Flujo constante entre 0.1 y 0.5/minuto (según diámetro interno de catéter) de agua bidestilada.

Puede ser utilizado cualquiera de los actualmente disponibles:

1. Pantalla de ordenador y almacenamiento en memoria sólida.
2. Registro en papel continuo, con selección de velocidad variable.

Es necesario que tengan la posibilidad de marcar eventos.

• Posición del paciente:
  Descúbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas.
• Calibración:
  Las cámaras de presión deben ser calibradas de manera que la presión cero se corresponda con la atmosférica existente a la altura del margen anal externo.
• Colocación de la sonda:
  La sonda se introduce manualmente por el canal anal, tras ser impregnada por un lubricante hidro soluble (que no posea ningún anestésico local), hasta que su extremo distal queda situado a 8-10 cm. del margen anal externo. La línea longitudinal de la sonda debe posicionarse siempre en la misma orientación (anterior, posterior, izquierdo o derecho).
• Sistema de retirada:
  Tras mantener la sonda en la posición anterior de 5 a 15 minutos como período de adaptación, iniciamos el registro de la presión rectal y comenzamos la retirada manual de la sonda de 0,5 en 0,5 cm. manteniendo la misma quieta entre 30 y 60 segundos en cada posición (tiempo para registrar bien las ondas ultralentas) hasta alcanzar la presión atmosférica.
  Con esta retirada obtenemos el perfil presivo basal del canal anal. Para conseguir el perfil presivo de contracción voluntaria repetimos la metódica anterior haciendo que el paciente realice una contracción con la máxima fuerza, durante 4-6 segundos, en cada nivel. En este caso los intervalos de registro basal son más cortos.
  Una técnica alternativa consiste en valorar ambos perfiles (basal y contracción voluntaria) con una sola retirada, de manera que en cada nivel, tras el período basal de 30-60 segundos se invita al paciente a realizar una contracción máxima.

VALORACIÓN: visual

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PARÁMETROS VALORADOS:

• Longitud del canal anal:
  Distancia en centímetros entre el punto en el que aumenta la presión con respecto a la rectal y el punto en el que cae bruscamente la misma y se registra presión atmosférica.
• Presión máxima basal:
  Presión media máxima basal recogida con los cuatro orificios de registro situados en el mismo plano sagital. Representa la máxima capacidad de la actividad tónica del esfinter anal interno. Una presión baja está asociada a incontinencia y una presión alta a patología del canal anal (fisuras y hemorroides).
• Presón máxima tras contracción voluntaria:
  Presión media máxima recogida con los cuatro orificios de registro situados en el mismo plano sagital durante la contracción voluntaria. Valora la capacidad contráctil fásica máxima del esfinter anal externo y músculo puborectal. Una contracción débil se observa en sujetos con incontinencia.
• Presencia de ondas ultralentas (OU):
  Existencia en el registro basal de oscilaciones presivas periódicas (1/minuto) con una amplitud superior a los 25mmHg. Se observan en pacientes con patología anal (hemorroides y fisuras). La presencia de estas ondas puede ser debida, en ocasiones, al estímulo producido por una sonda de exploración de gran diámetro externo.

Los sistemas computarizados son perfectamente utilizables; sin embargo, la lectura del registro debe realizarse visualmente, dado que los programas informáticos de lectura automática no permiten distinguir una serie de fenómenos que modifican los resultados. Entre ellos los más importantes son las variaciones de presión a consecuencia de:

• Movimientos del sistema de transmisión (traductores, catéteres, mano del explorador).
• Contracción inesperada del paciente, maniobras de hiperpresión abdominal (tos, llanto,risa,etc).
• Contracción refleja por retirada: Consiste en una contracción de la musculatura estriada en cada momento de retirada que produce una elevación durante 1-3 seg de la presión basal.

La posición del paciente y el equipo básico es igual que en el estudio anterior, sin embargo, es necesario utilizar un catéter de características diferentes.

Diseño Sonda flexible de polivinilo multiperforada con un balón de látex en la punta (puede ser fabricado con condón) de unos 5x5 cm. de tamaño (deshinchado) conectado a un catéter central y múltiples orificios de registro. El balón se fija a la sonda mediante hilo de seda o nylon en una zona situada a 2-3 cm. de la punta. La zona rugosa de sujeción deberá ser recubierta con una fina capa de adhesivo impermeable (pegamento) de tal manera que no queden racovecos en donde puedan anidar gérmenes. La distribución de los orificios de registro debe ser aproximadamente la siguiente respecto a la punta de la sonda: 4, 5, 5.5, 6, 6.5, 7 y 7.5 cm. De esta manera podemos hacer un registro simultáneo de la presión rectal y de todo el canal cada 0.5 cm.

• Diámetro: El mínimo posible. Hay comercializados catéteres excluídos de 4.5-4.8 mm. de diámetro externo con 8-9 luces.
• Señalización: A nivel del orificio más proximal debe hacerse una señal circunferencial para utilizar como referencia (Margen anal externo).

Todos los catéteres deben estar referenciados para identificar perfectamente cada punto de registro en el trazado.

Figura 2. Catéter utilizado para valorar el reflejo recto anal inhibitorio. (Pág. 77)

Introducción manual de la sonda anal, hasta que el orificio más proximal quede a nivel del margen anal externo. Con una jeringa se distiende el balón con 40-60 ml con el fin de rectificar posibles pliegues del mismo producidos durante la introducción. Se deshincha totalmente el balón y se espera unos 5-15 minutos como fase de adaptación. Posteriormente realizamos distensiones intermitentes, inflando el balón rectal con aire mediante emboladas rápidas (0.5-1 seg) progresivas de 5 o 10 ml. El tiempo que debe mantenerse insuflado el balón en cada volumen puede ser constante (unos 10 segundos) o en función del registro presivo (dehinchar en el momento en que la presión del canal anal, que ha descendido como consecuenci de la distensión rectal, ha alcanzado su punto máximo de descenso y está en fase de recuperación). Simultáneamente se invita al paciente a que nos indique si percibe alguna sensación (sensación mínima de que le llega algo, sensación de ganas de defecar, molestias). Entre distensión y distensión debe esperarse un mínimo de 30 a 60 segundos. En pacientes con ondas ultralentas debe evitarse el estímulo en el momento de caída presiva, dado que ésta a veces es difícil de diferenciar de relajaciones reflejas.

Lo más importante es valorar la existenci de la relajación del canal anal tras la distensión rectal. En los puntos de registro más cercanos al margen anal externo puede ser difícil observarla, por lo que es imprescindible disponer de múltiples orificios. El reflejo puede estar ausente en pacientes con cirugía exerética rectal baja, incontinentes con presiones basales muy bajas y fundamentalmente en la enfermedad de Hirschprung.

Volumen mínimo que produce relajación del canal anal: se considera que aparece relajación del canal anal cuando se detecta un descenso mínimo de un 10% de la presión con respecto a la presión basal pre-estímulo. Volumen mínimo que se desencadena sensación de ocupación o defecación: Umbral sensitivo (US). Morfología y coordinación del RRAI: Entendiendo como tal la existencia de contracción del EAE, relajación del canal anal e incremento presivo intrarrectal.

Con la misma sonda y metódica de colocación utilizada para valorar el reflejo recto anal inhibitorio, solicitamos al paciente que realice una maniobra de defecación. El balón rectal puede estar vacío o contener unos 25cc. de aire. Durante la misma se debe producir un incremento de presión rectal, descenso del periné y disminución de la presión en el canal anal.

Existencia de aumento presivo rectal y relajación del canal anal. La ausencia de relajación o el aumento de la presión en el canal anal durante dicha maniobra en pacientes estreñidos puede ser indicativo de un defecto en la coordinación de la musculatura estriada en la fase expulsiva de la defecación que justifique la sintomatología referida por el paciente. La ausencia de incremento presivo intraabdominal puede estar condicionada por debilidad de la musculatura abdominal. La representación visual de estos movimientos en un monitor en tiempo real, junto con la explicación del evento fisiológico, constituye la base del tratamiento reeducacional en pacientes con estas patologías.

Con la sonda anterior hacemos que el paciente tosa. Valoramos la existencia de un incremento presivo del canal de forma simultánea al aumento de la presión intraabdominal (medido con el catéter rectal). En los sujetos normales, el aumento de presión detectado en el canal anal es superior al rectal como consecuencia de la contracción refleja inmediata (producida por el aumento de presión abdominal) de la musculatura esfinteriana estriada. Es un reflejo espinal polisináptico. Un reflejo defectuoso puede indicar neuropatía.

Con el paciente en decúbito prono (boca abajo) o en decúbito lateral izquierdo se introduce una bolsa de polietileno puro (compliance nula 9 de 350 a 500 ml. de capacidad. La bolsa está unida a un catéter central de 3-4 mm. de diámetro externo que va conectado mediante una llave de tres pasos a un sistema inyector de aire y/o alternativamente a un sistema de registro pasivo (figura 3). El catéter lleva una marca de 6 cm. de la zona de fijación del balón que se utilizará de referencia para colocarla a nivel del margen externo.

Figura 3. Estudio de Compliance rectal.

Una vez introducida la bolsa en el recto se destiende la misma con 80-100 ml. de aire y se deshincha inmediatamente (para evitar pliegues)

Barostato: Se aumenta la presión dentro de la bolsa rectal a escalones de 4 mmHg desde 0 a 20 mmHg; en cada escalón apuntar en la gráfica la percepción sensorial del paciente. En 20 mmHg pedir al paciente que realice una compresión abdominal mantenida para producir el colapso de la bolsa y poder medir la capacidad rectal. Determinar la mínima presión que produce variaciones respiratorias dentro de la bolsa (mínima presión de distensión, equivalente a la presión intraabdominal), determinar el nivel de presión que produce percepción y el nivel que produce discomfort o tenesmo; establecer la relación entre presión y volumen intrarectal.

Con una jeringa se introducen volúmenes (25 o 50 ml.) de aire de forma creciente hasta 250 ml., registrando en cada volumen la presión intrarectal estable. Simultáneamente registramos las percepciones sensoriales. De esta exploración valoramos:

1. La presión estable (mmHg) mantenida en el interior del balón intrarectal para cada volumen de distensión y su representación en una curva de correlación VOL/PRE cc/mmHg.
2. El volumen/presión mínimo en el que se perciben:
   1. Sensación de defecación transitoria (SDT)
   2. Sensación de defecación permanente (SPD) y
   3. Sensación dolorosa irresistible (SDI).
3. Volumen (ml) en el que se produce la expulsión del balón.

La compliance está generalmente disminuída en pacientes con rectitis, reservorios ileales y en algún caso de síndrome de intestino irritable. Suele estar aumentada en pacientes con estreñimiento asociado a megarecto.

Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona Paciente en decúbito lateral; sonda de foley con balón (n=12) introducida en el recto e inflada con 5 ml. de agua. Pedir al paciente que trate de expulsar el balón; repetir con el balón hinchado con 3 ml. y con 1ml. de agua. Determinar visualmente si la maniobra defecatoria se asocia con descenso perineal normal. Hospital Clínic Universitari. València Paciente en decúbito lateral. Sonda con un balón 10x5 cm., deshinchado (fabricada con un condón) introducida en el recto. Se inyectan 100 cc. de agua a 37 grados en el balón, se sienta al paciente en una silla con orificio en el asiento y se le pide que lo expulse (Figura 4). Se mide el tiempo que tarda en lograrlo.

Figura 4. montaje del test de expulsión de un balón intrarectal.

Valoración de los resultados: La imposibilidad de expulsar el balón en un paciente con clínica de estreñimiento sin patología del canal anal es altamente sospechoso de un problema de obstrucción funcional en la fase expulsiva (anismus).