Disfagia Megalatriensis: manometría e Impedancia-pHmetría esofágica.

Introducción

La disfagia megalatriensis es una causa rara de disfagia por compresión esofágica de la aurícula izquierda. En ocasiones es la manifestación de una descompensación cardiaca y su apreciación durante la manometría esofágica debe ponernos en guardia e informar con prontitud o derivar, en su caso, para una adecuada valoración.

Caso clínico

Paciente varón de 76 años con antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y aneurisma aórtico abdominal intervenido un año antes. En tratamiento con Pantoprazol, Adiro, Cafinitrina, Condrosartán, Cardyl y Aceclofenaco. Nos fue remitido por clínica reciente de reflujo gastroesofágico: pirosis y regurgitación y disfonía con molestia faríngea y disfagia alta y media a sólidos y líquidos, con pérdida de 5 kg. de peso. Aportaba endoscopia superior con diagnóstico de hernia hiatal.

La manometría esofágica de alta resolución (Medtronics) mostró un artefacto de carácter pulsátil en el cuerpo esofágico medio-distal (Fig. 1) que desaparecía en posición sentada (Fig. 2). Presentaba ondas peristálticas normales alternando con ondas hipercontráctiles en el 20% de las degluciones (Fig. 1) probablemente sobrevaloradas por el artefacto vascular y similar comportamiento en posición sentada. La unión esófago-gástrica (UEG) estaba desdoblada con el esfínter inferior intratorácico (Fig. 1) con presión de reposo de 35.1 mmHg. fundamentalmente por el componente esfinteriano afectado por el artefacto vascular y relajaciones incompletas con presiones residuales: IRP decúbito 19,9 mm.Hg. (N<15), IRP sentado 4 mm.Hg. (N<12) condicionando Obstrucción de Salida al Flujo de la UEG. No obstante, se obtuvo relajación normal tras las degluciones múltiples en posición sentada (Fig. 3).

Figura 1. Manometría esofágica de alta resolución en decúbito. Artefacto vascular en esófago medio-distal afectando al esfínter esofágico inferior que está desplazado al tórax. Hernia hiatal.

Figura 2. Manometría esofágica de alta resolución en posición sentada. Prácticamente no se aprecia el artefacto vascular referido en la Figura 1. Probable relajación transitoria de la UEG al inicio de la sedestación (RTEEI) con presurización panesofágica y onda hipercontráctil (Hiper) que aclara el esófago.

Figura 3. Manometría esofágica de alta resolución en posición sentada relajación normal tras las degluciones múltiples. Hernia hiatal

El estudio de Impedancia-pHmetría esófago-gástrica de 24 h mostró práctica ausencia de episodios de reflujo gastroesofágico (TEA 0.20%, puntuación de DeMeester 0.3, nº episodios 0, % Tiempo exposición a bolo 0%) compatible con hipercontinencia cardial en relación con los hallazgos manométricos (Fig. 4). El patrón motor durante la ingesta resultaba normal al inicio, con retención progresiva y movimientos de vaivén (Fig. 5) que también se registraron en los periodos interprandiales (Fig. 6). La Impedancia Basal Nocturna Media resultó disminuida, 1.82 kOhm N>2.29, que sugiere retención sin descartar lesión mucosa (Fig. 7).

Figura 4. Impedancia-pHmetría esófago-gástrica de 24 h. Patrón de hipercontinencia cardial. TEA 0.20%, puntuación de DeMeester 0.3.

Figura 5. Impedancia-pHmetría esófago-gástrica de 24 h durante la ingesta. Peristalsis conservada con retención y movimientos de vaivén.

Figura 6. Impedancia-pHmetría esófago-gástrica de 24 h en periodo interprandial: retención y movimientos de vaivén.

Figura 7. Impedancia-pHmetría en decúbito: retención y movimientos de vaivén. Como consecuencia de ello la Impedancia Basal Media Nocturna está disminuida

Se planteó estudio radiológico baritado pero el paciente presentó disnea súbita y dolor torácico dos semanas después siendo ingresado en cardiología por insuficiencia cardiaca y enfermedad coronaria severa de tres vasos que requirió by-pass coronario. Tras la recuperación quirúrgica el paciente no volvió a presentar disfagia tolerando alimentos todo tipo y consistencia y habiendo recuperado su peso habitual. Sigue en tratamiento con Pantoprazol, sin clínica de reflujo.

Discusión

El término de disfagia megalatriensis fue propuesto por primera vez por Le Roux en 1969 (1) para referirse a la dilatación auricular de tal envergadura que produce disfagia. Desde entonces se han publicado una docena de casos, alguno de ellos también por compresión aórtica, no estrictamente auricular o de cavidades izquierdas. La mayoría de los casos tienen antecedente de cardiopatía valvular o fibrilación auricular debutando la disfagia previa a la descompensación cardiaca y mejorando tras la recuperación de la función cardiaca. La colocación de una sonda de nutrición puede tener consecuencias fatales por facilitar la erosión y hemorragia por decúbito de la sonda (1).

En los casos en que se realizó manometría esofágica (2-5) no hay un patrón uniforme. Se describe peristalsis ausente con presurización compartimentalizada y esfínter esofágico inferior normal (2), Obstrucción de salida de la UEG y un segmento espástico y pulsátil en esófago distal (3), hipomotilidad e hipotonía del esfínter inferior, sin hacer referencia a compresión esofágica (4), o pseudoacalasia (5).

Otros casos descritos (6,7) con cardiopatía conocida tienen una forma de presentación similar, si bien no se refiere estudio manométrico.

En nuestro caso, además de aportar varias imágenes del estudio manométrico disponemos del estudio de Impedancia-pHmetría de 24 horas que, aparte de revelar la ausencia de reflujo gastroesofágico por la hipercontinencia cardial, nos permite apreciar el mal aclaramiento esofágico, tanto durante el periodo prandial como en el interprandial que conserva la peristalsis y muestra movimientos de vaivén. En nuestro conocimiento es el primer caso que aporta estudio de Impedancia-pHmetría que pone de manifiesto lo referido.

Resaltamos que los artefactos vasculares se observan con relativa frecuencia en el cuerpo esofágico, generalmente en la zona de transición, correspondiendo con el cayado aórtico. Otros artefactos más bajos e intensos que afectan al esfínter inferior y condicionan aumento de la presión intrabolo u ondas hipercontráctiles deben hacernos recomendar una revisión cardiológica precoz.

Bibliografía

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Autores: Julio Pérez de la Serna Bueno, Antonio Ruiz de León San Juan, José Miguel Esteban López-Jamar. Unidad de Motilidad. Hospital Ruber Internacional. Madrid.